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1、維持性血液透析（MHD）血壓管理腎臟對血壓的調節(jié)血管緊張素原AngIAngIIAT1受體FyhrquistF,etal.JInternMed.2008Sep;264(3):224-36.FerrarioCM.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2006;7(1):3-14.血壓升高內皮功能障礙腎纖維化腎小球肥大無活性肽激肽原緩激肽BKB2受體激肽釋放酶斑塊形成心肌纖維化血栓形成左室重構降低血壓保護內皮抑制腎纖維化抑制腎小球肥大抑制心肌纖維化抑制血栓形成改善左室重構抗心肌缺血升壓系統(tǒng)：RAAS（腎素
2、-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）降壓系統(tǒng)：前列腺素、激肽-緩激肽KKSRAS腎素ACE對RAS的新認識SantosRA,etal.ExpPhysiol.2008,93(5):519-27Ang1-7：已被證實是RAS中一個關鍵的血管保護七肽Ang1-9：一種九肽ACE2：ACE的同源物Mas受體：Ang1-7的特異性受體對RAS的傳統(tǒng)認識主要為ACE/AngII/AT1(損傷)軸近年來發(fā)現(xiàn)另一ACE2/Ang1-7/MAS(保護)軸血管緊張素原AngIAngIIAT1受體RAS腎素ACE無活性肽Ang-(1-7)Mas受體Ang-(
3、1-9)ACE2降低血壓保護內皮抑制腎纖維化抑制腎小球肥大抑制心肌纖維化抑制血栓形成改善左室重構抗心肌缺血ACEACEACE2NEPPEPNEPPEPNEP：中性內肽酶；PEP：脯氨酰內肽酶血壓升高內皮功能障礙腎纖維化腎小球肥大斑塊形成心肌纖維化血栓形成左室重構KKS系統(tǒng)的關鍵因子緩激肽具有明確的腎臟保護功能HirofumiTomita,etal.KidneyInternational(2012)81,733–744.JulieChao,etal.ExpPhysiol,2005,90(3):291–298效應緩激肽腎臟功能↑腎
4、小球肥大↓腎小球纖維化↓腎臟細胞凋亡↓炎癥↓ACEI：雙重保護、歷久彌新成就腎臟領域常青樹無活性肽激肽原緩激肽BKB2受體激肽釋放酶KKSSantosRA,etal.ExpPhysiol.2008,93(5):519-27血管緊張素原AngIAngIIAT1受體RAS腎素ACE無活性肽Ang-(1-7)Mas受體Ang-(1-9)ACE2ACEACEACE2NEPPEPNEPPEPACEI抑制抑制激動激動血壓升高內皮功能障礙腎纖維化腎小球肥大斑塊形成心肌纖維化血栓形成左室重構降低血壓保護內皮抑制腎纖維化抑制腎小球肥大抑制心肌纖
5、維化抑制血栓形成改善左室重構抗心肌缺血降低血壓保護內皮抑制腎纖維化抑制腎小球肥大抑制心肌纖維化抑制血栓形成改善左室重構抗心肌缺血(+)有益作用(+)有益作用(-)不利作用水鈉潴留引起細胞外液量增加血管反應性收縮防止器官高灌注內皮細胞ET、PDGF和FGF等表達改變血管反應性收縮使血壓升高,同時血管反應性收縮使血管張力和剪切力增加Charra研究表明,通過限制飲食中鹽的攝入、充分透析并保持理想干體重,無需服用降壓藥就可以使85%～90%的MHD患者的高血壓得到控制。MHD高血壓的發(fā)病機理-水鈉潴留快速交感神經(jīng)激活的調節(jié)交感神經(jīng)興
6、奮鈉水潴留血容量增加靜脈α受體興奮靜脈張力增加回心血量增加心臟β受體興奮心輸出量增加小動脈α受體興奮血管收縮外周阻力增加血壓升高腎素AII醛固酮心搏出量心率內皮功能障礙一氧化氮NO擴張血管內皮素ET收縮血管血管收縮、血管舒張受限使非對稱性二甲基精氨酸ADMA可競爭性抑制一氧化氮合成酶NOS的活性,減少NO的合成。ADMA在體內主要通過腎臟清除,血液透析不能充分清除ADMA。MHD高血壓的發(fā)病機理-內皮功能障礙血壓升高促紅細胞生成素與高血壓*EPO引起紅細胞壓積上升、血容量增高、血液黏稠度增加及貧血糾正后消除了低氧血癥的舒血管效
7、應；*EPO后阻力血管對內皮素、去甲腎上腺素等縮血管物質的敏感性增強是血壓升高的主要原因；*影響MHD患者血管活性物質水平,使患者血清NO水平降低、ET-1和血管緊張素Ⅱ水平增高。MHD患者干體重干體重是通過透析清除足夠液體而使前后兩次透析期間血壓在不使用降壓藥的情況下仍能維持正常的透析后體重。并不是指無水腫時的體重,而是指當體內鈉和水或關鍵成分低于一定值就引起低血壓時的體重。評估方法：①臨床方法是否存在容量負荷過重的癥狀、血壓和體重的測量等,受評估者主觀因素、患者飲食與營養(yǎng)狀態(tài)和疾病狀況的影響。②干體重的測量方法,包括心房利
8、鈉肽的測定、下腔靜脈直徑的測量、血容量測定和生物阻抗頻譜等。干體重設置過低將會導致透析中脫水超過組織再充盈的代償能力,血容量下降過多,發(fā)生低血壓;干體重設置過高將會導致水潴留,發(fā)生高血壓、左心室肥大和心衰等并發(fā)癥?？刂骑嬍持宣}的攝入可以使患者透析間期體重增長<2kg(或<3%
