血液透析患者長期留置導(dǎo)管42例臨床護理體會

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1、血液透析患者長期留置導(dǎo)管42例臨床護理體會建立長期血管通路是終末期腎衰行血液透析治療的必要前提條件，目前臨床上通常采用的血透通路為動靜脈內(nèi)瘺。但一部分患者由于血管條件差,無法行自體血管造瘺手術(shù)，另外有些患者內(nèi)瘺長期使用后發(fā)生血流量減少和閉塞。對于這些患者行頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管作為長期血管通路，取得了滿意的效果。1一般情況1.1一般資料:我院自2004年2月~2010年9月，共對42例維持性血透患者行頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管置入術(shù)，男性15例，女性27例，年齡56±16歲。原發(fā)病分別為糖尿病腎病19例，慢性腎炎14例，多囊腎4例，高血壓腎損害4例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。均為自身血管條件差或內(nèi)

2、瘺堵塞的患者。1.2材料和方法:采用美國Quinton公司Percath帶滌綸套單針雙腔靜脈導(dǎo)管，管長36cm。插管在手術(shù)室局麻下進行，選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈41例、左側(cè)頸內(nèi)靜脈1例，取去枕仰臥位，肩下置小枕，使雙肩下垂，頭低15°5，充分暴露胸鎖乳突肌，囑患者頭偏向穿刺對側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻后，以胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上沿圍成的三角形頂點為進針點，針尖朝向同側(cè)乳頭邊抽吸邊進針，見回血按Seldinger技術(shù)置入導(dǎo)管鋼絲后，沿穿刺點外上方作一弧形隧道，充分麻醉皮下隧道，應(yīng)用導(dǎo)引套管將長期留置導(dǎo)管經(jīng)隧道牽引至穿刺點，使用小擴張器和撕脫型擴張器，將留置導(dǎo)管通過撕脫型外套送入

3、血管。在送入導(dǎo)管的同時撕開外套管并拉出，將導(dǎo)管前端置于上腔靜脈，于右心房交界處，體表定位在第2、3肋水平，然后檢查導(dǎo)管血流通暢，迅速用生理鹽水彈丸式注射沖凈導(dǎo)管腔內(nèi)的血液后,用濃度為10mg/ml肝素生理鹽水封管。1.3結(jié)果:病例均插管成功，上機血流量為200~300ml/min。在使用過程中，轉(zhuǎn)下級醫(yī)院透析17例，導(dǎo)管感染7例（抗生素封管及抗感染治療后繼續(xù)應(yīng)用5例，拔管2例），現(xiàn)死于原發(fā)病3例，3例血流不暢，經(jīng)溶栓處理后血流改善，其余仍在繼續(xù)使用中。2護理2.1術(shù)前護理:告知患者頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管的優(yōu)缺點，置管方法及成功例子，由于長期留置導(dǎo)管術(shù)為有創(chuàng)手術(shù),患者易產(chǎn)生恐懼感。做好細

4、致的解釋工作,告知其術(shù)中的注意事項,如體位配合、手術(shù)過程中如何調(diào)整呼吸以及避免咳嗽等，消除患者緊張焦慮恐懼心理，以更好地配合手術(shù)。在患者身體狀況許可的條件下，預(yù)先洗頭，沐浴，清潔皮膚。52.2操作護理:插管皮膚護理,隧道上口一般在術(shù)后7~10d拆線，而隧道下口在術(shù)后4周方可拆線。每次透析前嚴密觀察插管局部有無出血、血腫和滑脫，嚴格消毒導(dǎo)管及插管處皮膚，透析后予無菌敷料包扎固定，每2d更換一次敷料為宜[1]。如敷料有污染時及時更換。拆線后,隧道下口用碘伏消毒后以無菌敷料覆蓋。透析過程中接頭處用無菌敷料保護，戴無菌手套,鋪無菌治療巾,取下管帽棄去,用碘伏棉球嚴格消毒導(dǎo)管口后，抽盡動靜脈管

5、腔內(nèi)的肝素鈉封管液及可能形成的血凝塊，再注入首劑肝素量。透析結(jié)束后根據(jù)導(dǎo)管所標示的容量用肝素鈉封管，靜脈端14ml，動脈端1.3ml。透析操作過程中避免導(dǎo)管扭曲或用力牽拉。3并發(fā)癥3.1感染:感染為最常見的并發(fā)癥，本組有7例發(fā)生導(dǎo)管感染，5例經(jīng)治療后治愈，兩例拔管。導(dǎo)管感染一般可分為導(dǎo)管出口處感染，隧道感染和血液擴散性感染。具有下列1項者即可診斷[2]:①導(dǎo)管出口部位紅、腫、熱、痛,有滲出或膿性分泌物;②寒戰(zhàn)、發(fā)熱而無其他原因可解釋，導(dǎo)管拔出后癥狀消失;③外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性且為同一菌種。導(dǎo)管出口感染時，予局部規(guī)律消毒，更換敷料或口服抗生素，一般炎癥即可消除。隧道感染時，臨床

6、上常見透析開始1h左右，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、隨之發(fā)熱，在排除其他部位感染后，應(yīng)考慮導(dǎo)管內(nèi)的細菌致全身感染的可能性，應(yīng)用抗生素治療靜點并管腔內(nèi)抗生素封管，治療10～14d無效者必須拔管，必要時拔管后繼續(xù)使用抗生素1周。53.2血栓:預(yù)防血栓關(guān)鍵環(huán)節(jié)是透析結(jié)束時肝素封管的方法。每次透析后，先用生理鹽水快速推入將每個管腔內(nèi)血液沖干凈，然用用2ml生理鹽水+100mg肝素正壓封管(如果兩次透析間隔時間較長>超過5天，中間要重復(fù)上次封管1次)。至下次透析前，用無菌注射器回抽管內(nèi)封管液丟棄，如在抽吸過程中如出現(xiàn)血流不暢，切忌向?qū)Ч芡谱?，以免血凝塊脫落而引起栓塞?？墒褂媚蚣っ?-10萬U加肝素鹽水

7、3-5ml分別注入導(dǎo)管動靜脈腔內(nèi),保留15-30min,回抽出被溶解的纖維蛋白和血凝塊，若一次無效可反復(fù)3次[3]。透析間期，也可用25u尿激酶加生理鹽水250ml靜脈滴注，或其他溶栓藥物，如纖溶酶等進行溶栓[4]。有高凝傾向的患者透析間期應(yīng)服用抗血小板聚集藥物如潘生丁或小劑量阿司匹林。3.3脫管：預(yù)防導(dǎo)管脫管應(yīng)注意在置管時除靠滌綸套固定外，在導(dǎo)管的隧道口處及下端用縫線縫合加強固定。滌綸套在隧道內(nèi)固定后，仍應(yīng)注意在每次透析時，動作要輕柔，防止導(dǎo)管松動。嚴格