長期留置中心靜脈導(dǎo)管在血液透析患者中臨床應(yīng)用探究

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1、長期留置中心靜脈導(dǎo)管在血液透析患者中臨床應(yīng)用探究　　【摘要】目的：觀察長期留置中心靜脈導(dǎo)管（TCC）在血液透析中的可行性。方法：30例無法建立血管內(nèi)瘺的患者，采用Permcath雙腔導(dǎo)管作右側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)置入。結(jié)果：30例均一次性置管成功，期間發(fā)生血栓形成或血流不暢2例，感染2例，出血2例，經(jīng)處理后消失。除4例死亡外（非導(dǎo)管因素），其余均在繼續(xù)透析中，血流量在200～300mL/min之間。透析充分性與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：TCC長期導(dǎo)管安全性能高，能滿足臨床透析需要，為維持性透析患者建立血管通路的極好補(bǔ)充形式?！娟P(guān)鍵詞】血液透析；導(dǎo)管留置

2、；透析充分性關(guān)于長期雙腔留置導(dǎo)管最早的報(bào)道是Schwab等[1]在1988年發(fā)表的，此后這一技術(shù)在臨床得到了迅速的發(fā)展。為保證血液透析順利的進(jìn)行，本研究采用放置長期留置中心靜脈導(dǎo)管建立血管通路，用于多種原因不適宜建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者，取得了良好的臨床效果。1資料與方法1.1一般資料8入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大（>70歲）；（2）周圍血管條件差，不能行自體血管造瘺；（3）多次造瘺使用年限長，內(nèi)瘺閉塞不能再造瘺者；（4）嚴(yán)重心功能不全，不能行內(nèi)瘺手術(shù)者。本文選取2011年9月-2013年6月行長期留置中心靜脈導(dǎo)管置放患者30例，其中男12例，女18例，年齡38～84歲，平均59歲。原發(fā)基礎(chǔ)疾

3、病為慢性腎炎16例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病5例，痛風(fēng)、腎病綜合征、腎結(jié)石各1例，其中伴有心功能不全18例。并隨機(jī)各抽取10例置管患者與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者。1.2置管方法所有患者均選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈及Permcath雙腔導(dǎo)管（美國Quinton泰科公司），置管在介入室施行。采用撕脫鞘型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法：待局麻生效后，用左手向內(nèi)推開頸動(dòng)脈，右手持穿刺針向右乳頭方向緩慢進(jìn)針。邊進(jìn)針邊回抽，刺入靜脈見回血后，固定穿刺針，置入導(dǎo)絲。以擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚，置入可撕脫性靜脈鞘，沿鞘壁向外作一長約1～1.5cm皮下橫切口。以右鎖骨中線外下2cm處切開皮膚，導(dǎo)管引入鋼絲從切口處皮膚下隧道進(jìn)入右頸內(nèi)靜脈穿刺處。

4、導(dǎo)管邊進(jìn)入撕脫鞘管內(nèi)，邊進(jìn)導(dǎo)管邊撕脫靜脈鞘。在C臂機(jī)導(dǎo)引下將導(dǎo)管置入右心房入口0.3～0.5cm。以肝素鈉導(dǎo)管封管，用皮針和縫合線將硅膠翼與皮膚縫合固定，經(jīng)絡(luò)合碘消毒后用輔料覆蓋包扎。1.3透析使用及觀察透析一般選在置管術(shù)后第2天進(jìn)行，置管后24h進(jìn)行透析可減少導(dǎo)管隧道出血的發(fā)生。血流量達(dá)200～3008mL/min。透析時(shí)觀察血流通暢程度、血流量、靜脈壓和透析過程中有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱及局部有無血腫、滲血、感染等，將隨機(jī)抽取的20例患者進(jìn)行透析充分性的對比。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS12.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P0.05）。見表1。3

5、討論3.1置管技巧放置長期導(dǎo)管有一定的難度，且風(fēng)險(xiǎn)較高，本文作者體會到做到以下九點(diǎn)，可有效防止并發(fā)癥的發(fā)生：（1）術(shù)前予彩超評估頸內(nèi)靜脈是否存在變異、狹窄、畸形，特別是既往有頸內(nèi)臨時(shí)導(dǎo)管置入史患者；（2）做好體表標(biāo)記，選好導(dǎo)管出口位置，避免導(dǎo)管放置過淺或過深；（3）穿刺針插入頸內(nèi)靜脈后可將其針尖斜面及導(dǎo)引鋼絲“J”形彎曲的頭部轉(zhuǎn)向胸骨方向，可避免導(dǎo)引鋼絲及導(dǎo)管誤入鎖骨下靜脈[2]；（4）配合默契：撕鞘和放置導(dǎo)管同時(shí)進(jìn)行時(shí)，應(yīng)頂住導(dǎo)管鞘口，邊撕邊進(jìn)，防止大出血的發(fā)生（帶回止瓣的導(dǎo)管避免了這一情況的出現(xiàn)）；（5）撕脫型擴(kuò)張管不宜過深，以免損傷血管和發(fā)生心律失常；（6）擴(kuò)張充分：擴(kuò)張皮膚全

6、層和皮下組織，并擴(kuò)張至頸內(nèi)靜脈；（7）將皮下隧道針彎成所需弧度進(jìn)針，且不宜過銳，應(yīng)盡量與頸內(nèi)靜脈交角大些，防止導(dǎo)管扭曲；（8）導(dǎo)管內(nèi)口最好置于右心房入口0.3～0.58cm，能有效防止導(dǎo)管貼壁，而出現(xiàn)引血困難；（9）滌綸套放置在皮下出口2～3cm處，過短難與周圍組織黏連，滌綸套易脫出。3.2并發(fā)癥處理長期導(dǎo)管的主要并發(fā)癥為感染、血栓和纖維鞘形成[3]。其一，血栓和纖維蛋白鞘是病原體良好的培養(yǎng)基，其二，由此導(dǎo)致的血流量不足造成醫(yī)護(hù)人員接管路時(shí)反復(fù)操作，增加了感染地機(jī)率[4]。本研究未見纖維鞘形成。3.2.1感染感染是導(dǎo)致長期導(dǎo)管退出觀察的最常見原因之一。其重在預(yù)防，因此，操作者裝卸接頭

7、時(shí)要無菌操作，且動(dòng)作宜快，為避免空氣污染而感染，透析前后嚴(yán)格消毒導(dǎo)管動(dòng)靜脈接頭及周圍皮膚。透析后用40mL生理鹽水沖凈導(dǎo)管，再用肝素封管，可減少導(dǎo)管內(nèi)血栓的發(fā)生，降低感染發(fā)生率[5]。當(dāng)懷疑隧道口感染時(shí)，局部應(yīng)用莫匹羅星軟膏；當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生感染時(shí)，早期表現(xiàn)為透析治療1～28h出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀，此時(shí)應(yīng)立即取導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)，并及時(shí)應(yīng)用廣譜抗菌素（首選哌拉西林舒巴坦）。因?qū)Ч軆?nèi)生物膜的存在，正常濃度的抗生素很難殺死生物膜的細(xì)菌[6]。因此，同時(shí)用抗生素