心包疾病的診斷和治療

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1、心包疾病的診斷和治療心包的生理功能維持心臟在胸腔內(nèi)位置的穩(wěn)定性限制心臟過(guò)度擴(kuò)張防止周圍組織炎癥累及心臟心包腔的負(fù)壓有助于心室收縮時(shí)心房的充盈急性心包炎大都繼發(fā)于全身性疾病，臨床上以結(jié)核性、非特異性多見(jiàn)，其次是風(fēng)濕性、化膿性及病毒性等主要并發(fā)癥：1.心包填塞2.心包的纖維化或鈣化導(dǎo)致慢性縮窄3.滲出-縮窄心包病變1.特發(fā)性（非特異性）2.病毒感染：柯薩奇A、B病毒，?？刹《?，腺病毒，腮腺炎病毒，傳染性單核細(xì)胞病毒，水痘，乙型肝炎，愛(ài)滋病3.結(jié)核4.急性細(xì)菌感染：肺炎球菌，葡萄球菌，鏈球菌，革蘭氏陰性敗血癥，腦膜炎雙球菌，淋球

2、菌，土拉菌病，嗜肺軍團(tuán)菌5.真菌感染：組織胞漿菌病，球孢子菌病，念珠菌病，酵母菌病6.其他感染：弓體蟲(chóng)病，阿米巴病，支原體病，諾卡菌，放線菌，棘球蚴病，萊姆病7.急性心肌梗死8.尿毒癥，未經(jīng)治療的和與血透有關(guān)的腫瘤性疾病：肺癌，乳腺癌，白血病，霍奇金氏病，淋巴瘤10.放射11.自身免疫性疾?。杭毙燥L(fēng)濕熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，硬皮病，混合性結(jié)締組織病，韋格納麥芽腫，多發(fā)性大動(dòng)脈炎12.其他感染性疾?。航Y(jié)節(jié)病，淀粉樣變性腸道感染性疾病，惠普爾病，發(fā)作性動(dòng)脈炎，貝切特病13.藥物：鹽酸肼苯噠嗪，普魯卡因酰胺，苯妥英鈉，

3、異煙肼，保太松,丹曲林，阿霉素，美西麥角青霉素（伴嗜酸細(xì)胞過(guò)多）14.外傷：包括胸部創(chuàng)傷，胸部術(shù)后心包出血，起搏器植入，心臟診斷性操作，食道;破裂胰心包瘺15.滯后的心肌-心包損傷后綜合征：a.心梗后綜合征b.心包切開(kāi)后綜合征16.夾層動(dòng)脈瘤17.粘液性水腫18.乳糜心包病理纖維蛋白性階段：心包炎初期，壁層和臟層心包有充血、腫脹及有纖維蛋白、白細(xì)胞和若干內(nèi)皮細(xì)胞滲出，稠厚的滲出物可局限于心包一處或布滿整個(gè)心臟的表面，使心包膜變粗糙。漿液纖維蛋白性階段：滲液量可由100ml至2－3升不等，心外膜下的心肌常有炎性變化痊愈時(shí)，滲

4、液可在2－3周或更短的時(shí)間內(nèi)重吸收，但少數(shù)如結(jié)核性心包炎時(shí)間較長(zhǎng)。心包炎癥消散后，可遺留有不同程度的粘連，有的兩層心包有明顯增厚及粘連使心包腔完全封閉，形成堅(jiān)厚的疤痕，成為慢性縮窄性心包炎。病生心包腔內(nèi)壓力明顯升高，使左、右心室受壓，心室舒張及充盈受到限制，因而出現(xiàn)靜脈回流受阻，靜脈壓升高，和心室充盈不足，心縮排血量減少以及動(dòng)脈血壓下降等征象，稱為心包填塞。慢性心包填塞者，靜脈淤血表現(xiàn)為突出，而在急性心包填塞者主要表現(xiàn)為動(dòng)脈壓下降甚至休克病史和體征胸痛：心前區(qū)，左斜方肌嵴；銳痛、鈍痛、悶痛、隨呼吸、胸部轉(zhuǎn)動(dòng)而加?。怀掷m(xù)數(shù)小

5、時(shí)或數(shù)天；與勞累無(wú)關(guān)；前傾坐位緩解，臥位加重心包摩擦音：常于胸骨在緣第三、四、五肋間隙，也可滿布心前區(qū)，坐位、深吸氣后屏息時(shí)較易聽(tīng)到。當(dāng)心包積液增多，使兩層心包分開(kāi)時(shí)，心包積液壓迫癥狀腔靜脈瘀血可出現(xiàn)上腹脹痛、嘔吐、下肢浮腫等，肺瘀血時(shí)可引起呼吸困難動(dòng)脈血壓顯著下降時(shí)可見(jiàn)面色蒼白、煩躁不安等休克癥狀大量心包積液壓迫氣管可產(chǎn)生激惹性咳嗽，如壓迫肺或支氣管可使呼吸困難加重喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)受壓時(shí)可分別出現(xiàn)聲音嘶啞、呃噎癥狀食管受壓則可有吞咽困難反映心外膜的導(dǎo)聯(lián)順序（I，IIaVL，aVF，V3--6）階段J-STT波PR段I抬高

6、直立壓低或等電壓II（早期）等電位直立等電位或壓低II（后期）等電位低-平坦-倒置等電位III等電位倒置等電位IV等電位直立等電位其他輔助檢查CXR：價(jià)值不大；可作為病因的線索；1/4心包炎左側(cè)胸腔滲液，而心衰以右側(cè)為主核素掃描：WBC，ESR，CK-MB，血培養(yǎng)；血、尿、咽拭子、糞便培養(yǎng)找病毒；HIV；真菌血清學(xué)檢驗(yàn)；ASO；冷凝集試驗(yàn)排外支原體感染；嗜異性抗體排外單核細(xì)胞增多癥；免疫熒光抗體滴定診斷弓蟲(chóng)?。籘SH、T3、T4；BUN、Cr；抗核抗體；類風(fēng)濕因子心包穿刺和心包活檢在無(wú)心臟壓塞的、有免疫活力、無(wú)并發(fā)癥的急性

7、心包炎患者中，診斷性心包穿刺或活檢所起的作用很小。只有在懷疑有化膿性心包炎急需明確診斷時(shí)，即使無(wú)心臟壓塞也應(yīng)為診斷行心包穿刺臨床病程和滲液一周以上行診斷性心包穿刺，臨床病程和滲液三周以上行心包活檢，14%患者明確了診斷主動(dòng)脈夾層分離最初表現(xiàn)可以為血液緩慢滲入心包腔，導(dǎo)致亞急性炎癥性心包炎診斷急性纖維蛋白性心包炎根據(jù)典型的心包摩擦音即可成立診斷滲出性心包炎根據(jù)上述心包積液體征，心包填塞癥狀和體征結(jié)合X線、心電圖檢查、超聲心動(dòng)圖一般不難作出診斷治療一般治療：臥床休息直至體溫消退，觀察病情變化，15%急性患者可發(fā)生壓塞止痛：非甾

8、體類抗炎藥物，若48小時(shí)內(nèi)無(wú)效而胸痛嚴(yán)重，可考慮用糖皮質(zhì)激素任何病因的心包炎均不應(yīng)用抗凝劑病因治療縮窄性心包炎慢性縮窄性心包炎是累及心包壁層及臟層的慢性炎癥過(guò)程。引起心包纖維化及增厚，絕大多數(shù)臟層和壁層心包完全融合，心臟被堅(jiān)厚，僵硬的心包所包圍，影響心室正常充盈，限制心臟的舒張活動(dòng)，，引起心排血量降低和