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1、心包疾病的診斷與治療孫明教授湘雅醫(yī)院心血管科一、病理生理心包積液→心室舒張期充盈受限→心排量↓→體循環(huán)靜脈壓、肺靜脈壓↑→心臟癥狀心動(dòng)過速、低血壓(收縮壓↓+舒張壓不變→脈壓↓)冠狀動(dòng)脈受壓→心肌供血不足二、心包疾?。ㄒ唬┘毙孕陌?.病因：1）感染性：病毒、結(jié)核、其他細(xì)菌、真菌、寄生蟲2）急性非特異性3）繼發(fā)于全身性疾病A.風(fēng)濕性疾?。篠LE、RF等B.過敏C.心肌損傷：AMI、心外科手術(shù)D.鄰近器官病變：AMI、胸膜炎、肺梗塞、主動(dòng)脈夾層E.代謝性疾?。耗蚨景Y、痛風(fēng)、甲減4）物理、化學(xué)因素：創(chuàng)傷、藥物、放射性5）腫瘤性（原發(fā)/繼發(fā)）：間皮瘤、淋巴瘤、肺
2、CA、乳腺CA2.臨床表現(xiàn)：1）癥狀：A.胸痛：①劇痛、銳痛、刀割樣；②向前臂、后背、左肩放射；③持續(xù)數(shù)小時(shí)；④臥位加重，坐位減輕；⑤常伴胸膜炎，以致咳嗽、運(yùn)動(dòng)、吞咽時(shí)加重B.低熱C.出汗D.乏力E.抑郁2）體征：心包摩擦音—A.隨心跳、不隨呼吸變化B.露區(qū)、呼氣時(shí)最響C.搔刮樣，其聲近耳D.持續(xù)數(shù)日3）輔助檢查：A.ECG：心外膜下心肌損傷①P-R段抬高（心房心包炎引起，avR清楚），所有導(dǎo)聯(lián)ST上抬（J點(diǎn)抬高），T波直立②與之前比較P-R壓低，II導(dǎo)聯(lián)改變，ST回基線，T波平坦③T波倒置④恢復(fù)正常B.X-Ray：①心影增大②水袋型（心包積液）C.實(shí)驗(yàn)室
3、檢查：①WBC↑②ESR↑③CRP↑④肌鈣蛋白I↑（心外膜下心肌損傷）3.診斷1）病史2）體征3）ECG4）X-Ray5）病原學(xué)檢查4.治療1）休息2）止痛：A.布洛芬（300-600mg，q4h/q6h）B.阿斯匹靈（300-800mg,q6h）C.秋水仙堿（0.5mg,bid）D.激素：用于危重病人（1mg/kgX4周，逐漸減量至停用）E.一般不需心包穿刺（二）心包填塞1.臨床表現(xiàn)1）大量心包積液可引起呼吸困難、吞咽困難、聲嘶、呃逆、咳嗽、惡心等癥狀2）心包填塞三聯(lián)征：A.低血壓休克B.頸靜脈怒張C.心音遙遠(yuǎn)3）奇脈：吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失（吸氣→右
4、室↑→室間隔偏向左室→左室容量↓→SV↓→脈搏↓）4）kussmaul征：吸氣時(shí)頸靜脈擴(kuò)張5）ewart征：左肩胛下肺實(shí)變6）水腫7）VP↑：250-300mmH2O（心衰180-200mmH2O，正常140mmH2O）8）心影增大：球形心型，心緣規(guī)整（不受呼吸影響）9）肺（-）10）ECG：A.QRS低電壓B.QRS電交替C.T波電交替D.多導(dǎo)聯(lián)ST-T↓11）超聲心動(dòng)圖A.小量<10ml（后心包為準(zhǔn)）B.中量≥10mlC.大量≥20mlD.極大量，心臟受壓*并且液量隨呼吸變化：呼氣↑，吸氣↓2.心包穿刺1）診斷/減壓2）一次不能>1000ml3）常規(guī)檢
5、查：心包內(nèi)血液不凝固4）細(xì)菌培養(yǎng)5）TB檢查：TB引起的容易粘連包囊、鈣化增厚，并且長(zhǎng)得慢、減少快6）腫瘤檢查：腫瘤引起的長(zhǎng)得很快7）留置導(dǎo)管引流3.治療1）穿刺減壓2）病因治療：抗感染、抗癆、抗腫瘤(三）縮窄性心包炎1.解剖：心包壁層、臟層粘連→硬殼（裝甲心）→限制心臟收縮，特別是舒張2.病因：1）TB2）化膿性3）少見病因：急性非特異性風(fēng)濕性、類風(fēng)關(guān)真菌性放射后血吸蟲3.病理：1）全面性縮窄2）局部性增厚3）1/2鈣化，可助診斷4）可見少量積液5）心外膜下心肌萎縮—心衰6）粘連性心包炎，并無縮窄4.臨床表現(xiàn)：1）類似于右心衰表現(xiàn)（心衰67%）A.勞力性
6、氣促B.肝大、脾大（脾亢-貧血就診、肝硬化）C.水腫、胸水、腹水D.頸靜脈怒張2）kussmaul征：吸氣時(shí)頸靜脈明顯擴(kuò)張2）心包叩擊音（47%）3）心包摩擦音（16%）4）胸痛（8%）5）腹部癥狀（6%）6）心包壓塞（5%）7）房性心律失常（4%）8）腦?。?%）：TIA、暈厥ECG：①Q(mào)RS低電壓（27%）②T波低平、倒置③房顫（22%）X-Ray、心臟彩超、CT、MRI可見心包鈣化、心包增厚心臟彩超：①LA↑，LV正常，RA↑，RV正?；蛏源螈谖鼩鈺r(shí)左右心室變化不同（心肌病無變化）③RV舒展壓↑大于LV舒展壓↑④RV吸氣早期壓力迅速下降，中后期壓力升
7、高呈平高線（平方根征，77%）5.診斷與鑒別：1）心臟彩超（最重要）、CT、MRI2）靜脈壓↑，體循環(huán)淤血6.治療：1）抗癆、抗菌2）利尿劑3）手術(shù)剝離（早期）--可完全剝離，預(yù)后好*135例手術(shù)患者，圍手術(shù)期死亡6%，5年生存率78%，10年生存率57%*影響預(yù)后的因素：①手術(shù)不完全剝離②術(shù)前心衰分期③心肌受累程度④老年⑤合并冠心病、心律失常、COPD等7.縮窄性心包炎與限制性心肌?。ǖ矸蹣幼冃裕┑蔫b別限制性心肌病縮窄性心包炎癥狀、體征Kussmaul征±，心尖搏動(dòng)+++，S3(晚期)，S4(早期)，二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音+Kussmaul征
8、+，心尖搏動(dòng)-，心包拍擊音+，二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音-
