醫(yī)源性膽管損傷及損傷性膽管狹窄的現(xiàn)代外科處理

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1、醫(yī)源性膽管損傷及損傷性膽管狹窄的現(xiàn)代外科處理【關(guān)鍵詞】膽管損傷；膽管狹窄；醫(yī)源性；醫(yī)源性膽管損傷和損傷性膽管狹窄是膽道外科永久的議題。大多數(shù)膽管損傷發(fā)生在對良性疾病的治療，患者本可以獲得滿意的療效。然而一旦發(fā)生膽管損傷，其后果往往是嚴(yán)重甚至悲慘的。根據(jù)對美國醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫中1992-1999年間150多萬例膽囊切除術(shù)的回顧性調(diào)查，合并膽總管損傷的患者其隨訪期間的死亡風(fēng)險是正?；謴?fù)患者的2.79倍［1］。即使這些患者能夠長期生存，其生活質(zhì)量也顯著下降。醫(yī)源性膽管損傷重在預(yù)防，然而對于已經(jīng)發(fā)生的膽管損傷，適時

2、正確的處理往往決定患者的命運。正確的處理不僅包括正確的治療方式和精準(zhǔn)的手術(shù)技術(shù)，而且包括正確的選擇手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)時機(jī)。1正確選擇手術(shù)醫(yī)師大量證據(jù)支持應(yīng)該由經(jīng)驗豐富的膽道外科?？漆t(yī)師實施膽管損傷及損傷性膽管狹窄的確定性修復(fù)手術(shù)。初次修復(fù)手術(shù)若是由?？漆t(yī)師實施，患者的遠(yuǎn)期療效滿意率可達(dá)90%以上。而由缺乏經(jīng)驗的醫(yī)師實施，初次修復(fù)手術(shù)成功率通常低于30%，患者的死亡風(fēng)險則增加11%［1］。因此，面對術(shù)中和術(shù)后任何時間發(fā)現(xiàn)的膽管損傷或膽管狹窄，經(jīng)驗不足的原手術(shù)醫(yī)師若不能及時獲得?？萍夹g(shù)支持，明智的選擇是只簡單放置

3、引流后及早將患者轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)療中心進(jìn)行處理。然而，即使在美國和英國，半數(shù)以上的膽管損傷仍是由原手術(shù)醫(yī)師實施初次修復(fù)［2］。國內(nèi)的情況可能更加不盡如人意。因此，有必要針對膽管損傷的處理建立完善的轉(zhuǎn)診機(jī)制，強(qiáng)化基層醫(yī)院外科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診意識。2正確選擇手術(shù)時機(jī)膽管損傷的最佳修復(fù)時機(jī)是在術(shù)中即時修復(fù)。對于引流單一肝段的受損肝管或副肝管可以直接結(jié)扎；對于引流多個肝段或肝葉的受損膽管應(yīng)修補(bǔ)或修復(fù)膽管。70%～90%的膽管損傷是在術(shù)后1～2周內(nèi)才被確診，因而損傷2周內(nèi)的早期處理值得重視。此期輕微的膽管損傷通過內(nèi)鏡或介入技

4、術(shù)行膽道引流和腹腔引流可望治愈。局部條件良好者可以一期修復(fù)或重建膽道。但是對于重度膽管電熱損傷、左右肝管匯合部損傷、合并血管損傷和繼發(fā)局部感染者則應(yīng)選擇延期修復(fù)，即先予內(nèi)鏡、介入或手術(shù)等措施控制膽漏和感染，等待局部炎癥反應(yīng)消退、損傷范圍明確后擇期進(jìn)行確定性修復(fù)手術(shù)。目前關(guān)于延期修復(fù)的手術(shù)時機(jī)尚存在很大爭議。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為至少應(yīng)在損傷后3個月實施確定性修復(fù)，其目的在于等待狹窄上方近端膽管充分?jǐn)U張、膽管壁及膽管周圍炎癥消退。近年來，一些臨床與實驗研究的結(jié)果都對傳統(tǒng)觀念提出了質(zhì)疑。臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分患者狹窄近端膽管

5、壁常因持續(xù)的膽道高壓和/或反復(fù)發(fā)作的膽管炎呈現(xiàn)進(jìn)行性纖維組織增生，而不能擴(kuò)張至要求的程度；持續(xù)膽道梗阻可導(dǎo)致肝臟不可逆性損害甚至繼發(fā)膽汁性肝硬化；與此同時，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使得局部炎癥大多能在短期內(nèi)得到較好的控制，而對于經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)師成功的膽管修復(fù)手術(shù)未必需要等待膽管擴(kuò)張。國內(nèi)外肝膽外科中心的研究顯示膽管損傷后3個月內(nèi)修復(fù)的患者其術(shù)后恢復(fù)和遠(yuǎn)期療效顯著優(yōu)于3個月以后修復(fù)者，損傷后6周或膽漏控制2～3周后實施確定性膽管修復(fù)手術(shù)均能獲得滿意的遠(yuǎn)期療效［3-4］。損傷局部的病理狀態(tài)可能是決定手術(shù)時機(jī)的首要因素

6、，因此有必要從病理學(xué)視角來考量膽管損傷后的臨床病理過程。基于實驗研究和臨床觀察的結(jié)果，可以將膽管損傷后的病理演變過程分為損傷期(損傷后2～3d)、炎癥期(損傷2～4周內(nèi)或膽漏、感染控制后2～4周內(nèi))和修復(fù)期(損傷2～4周后或膽漏、感染控制2～4周后)。不同患者每個時期持續(xù)的時間會因損傷的原因和程度、是否合并膽漏或感染以及機(jī)體反應(yīng)的差異而有所不同，而且目前缺乏可靠的方法準(zhǔn)確判斷局部炎癥反應(yīng)是否消退。但是從理論上推斷，確定性膽道修復(fù)的手術(shù)時機(jī)應(yīng)選擇在局部炎癥輕微的損傷期和炎癥已得到有效控制的修復(fù)早期。3正確選

7、擇手術(shù)方法醫(yī)源性膽管損傷和損傷性膽管狹窄的確定性手術(shù)方法主要有膽管空腸吻合術(shù)、保留Oddi括約肌的修復(fù)手術(shù)、肝切除以及肝移植術(shù)。影響手術(shù)方法選擇的主要因素包括膽管損傷或狹窄的部位、膽管缺損和狹窄的程度、膽道梗阻的時間、既往膽管修復(fù)病史、患者的全身狀況以及手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗等，臨床上應(yīng)根據(jù)不同患者的具體病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。膽管損傷的及時和早期修復(fù)方法的選擇主要是根據(jù)膽管損傷和組織缺損的范圍。若膽管壁無缺損或輕度缺損，可作單純縫補(bǔ)。對于膽管缺損長度<1.5cm、可完成遠(yuǎn)近端膽管無張力吻合的膽管橫斷傷，可

8、采用膽管對端吻合術(shù)。對于膽管缺損范圍較大的膽管側(cè)壁傷以及部分膽管壁可無張力吻合的膽管橫斷傷，可選擇帶蒂組織瓣修復(fù)術(shù)。組織缺損大，無法修復(fù)的膽管損傷宜選擇膽管空腸吻合術(shù)。對于大多數(shù)損傷性膽管狹窄的病例，膽管空腸吻合術(shù)是遠(yuǎn)期療效最為確切的膽道重建術(shù)式。保留Oddi括約肌的膽管修復(fù)手術(shù)包括膽管對端吻合和自體帶血管蒂的組織瓣修復(fù)術(shù)。對于膽總管中段的局限性狹窄、膽管壁及周圍組織瘢痕增生輕、近遠(yuǎn)端膽管口徑差異較小的患者也可以采用狹窄段膽