徐英美-肺表面活性物質(zhì)預(yù)防和治療RDS

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1、肺表面活性肺表面活性物質(zhì)物質(zhì)預(yù)預(yù)防和治療防和治療RDSRDS南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)療中心徐英美新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒呼吸窘迫綜合征RespiratorydistresssyndromeRespiratorydistresssyndrome臨床:進行性呼吸困難、三凹癥、呼氣性呻吟、青紫、呼吸衰竭。病理:肺泡壁上附有嗜伊紅肺透明膜和肺不張為特征。早產(chǎn)兒發(fā)病和死亡的主要原因臨床流行病學(xué)臨床流行病學(xué)發(fā)病率：–26周90%–28周80%–30周70%–32周55%–34周25%–36周12%–足月1～2%WLBWWLBW胎齡分布（胎齡分布（N=25

2、64N=2564））我國極低體重兒臨床多中心調(diào)查（31家NICU）於(2010.1.1-12.31)共收集25642564資料完整病例中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組肺的發(fā)育肺的發(fā)育胚芽期(3～6w)假腺體形成期(6～16w)小管形成期(16～24w)終末囊泡期(24～36w)肺泡期（36w～足月）小管形成和囊泡期小管形成和囊泡期氣道直徑增加原始肺泡開始形成肺泡－毛細血管屏障變薄肺泡上皮I、II型細胞開始分化肺表面活性物質(zhì)開始生成肺表面活性物質(zhì)的功能肺表面活性物質(zhì)的功能降低肺泡表面張力維持小氣道的開放狀態(tài)預(yù)防液體向肺泡內(nèi)滲出促進黏液清除增強免疫防御機制RDSR

3、DS病因病因缺乏肺表面活性物質(zhì)缺乏肺表面活性物質(zhì)肺Ⅱ型細胞于胎齡22-24周開始合成PS28周開始加速產(chǎn)生肺表面活性物質(zhì)庫,>35周合成迅速增加,并進入肺泡表面。RDSRDS病因病因肺結(jié)構(gòu)不成熟肺結(jié)構(gòu)不成熟胎兒26周開始出現(xiàn)肺泡結(jié)構(gòu)肺成熟到34～36周基本完成RDSRDS危險因素危險因素早產(chǎn)糖尿病母親新生兒宮內(nèi)窘迫和窒息擇期剖宮產(chǎn)遺傳SP-A基因變異，SP-B基因缺陷多胎男嬰RDSRDS病理特點病理特點正常肺RDS肺RDSRDS病理改變病理改變呼氣末肺泡萎陷肺順應(yīng)性降低功能殘氣量減少死腔增加呼吸功增加低氧血癥呼吸性酸中毒RDSRDS病理生理改變病理生理改變

4、RDS形成機制PS缺乏肺透明膜形成酸中毒肺表面張力增高嚴重缺氧肺不張肺灌注減少肺順應(yīng)性降低缺氧肺內(nèi)右向左分流RDSRDS診斷診斷病史、肺病史、肺XX線變化線變化Ⅰ級Ⅱ級RDSRDS診斷診斷Ⅲ級Ⅳ級RDSRDS綜合治療綜合治療對癥治療呼吸管理?CPAP對因治療對因治療?機械通氣維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定肺表面活性物質(zhì)肺表面活性物質(zhì)?保暖?糾酸?限液替代治療替代治療維持心血管功能穩(wěn)定?限液?消炎痛、布洛芬肺表面活性物質(zhì)替代療法肺表面活性物質(zhì)替代療法是預(yù)防和治療是預(yù)防和治療RDSRDS的里程碑的里程碑PSPS發(fā)展史發(fā)展史?1929年瑞士VonNeergaard首先認識到表面

5、張力在肺內(nèi)作用?1955年P(guān)attle和Clements證實肺內(nèi)存在PS?1959年Avery發(fā)現(xiàn)NRDS為PS缺乏所致?1980年Fujiwara首次臨床應(yīng)用PS?1990年代開始在發(fā)達國家已成為常規(guī)治療?新生兒醫(yī)學(xué)的革命性突破PSPS的功能成分的功能成分磷脂90％飽和卵磷脂二棕櫚酰卵磷脂（DPPC）其他磷脂磷脂酰甘油（PG）蛋白質(zhì)10％SP－A、SP－B、SP－C、SP－D1.0%血清蛋白9.0%主要活性成分DPPCDPPCDPPC包括親水和疏水部分。在肺泡內(nèi)水包括親水和疏水部分。在肺泡內(nèi)水分子分子間間相互吸引力遠大于一端親水相互吸引力遠大于一端親水,

6、,一端疏一端疏水水DPPC.DPPC.DPPCDPPC在肺泡表面在肺泡表面,,疏水疏水部分部分((飽和脂肪酸飽和脂肪酸))有表面活性的一端向外有表面活性的一端向外,,而親水端而親水端((堿基堿基))向內(nèi)向內(nèi),,這樣排列減少了這樣排列減少了肺泡肺泡表面液體分子間吸引力表面液體分子間吸引力,,降低了降低了表面張力表面張力。。表面活性蛋白及作用表面活性蛋白及作用表面活性蛋白A調(diào)控PS的再生循環(huán),促進巨噬(SP-A)親水細胞噬菌作用表面活性蛋白B促進PS吸收和在肺表面(SP-B)疏水均勻分布表面活性蛋白C加速磷脂的吸附和展開(SP-C)疏水表面活性蛋白D在宿主防御

7、系統(tǒng)中發(fā)揮作用(SP-D)親水肺表面活性物質(zhì)制劑肺表面活性物質(zhì)制劑種類：天然SurfactantTA（牛肺）凍干粉日本Survanta（牛肺）混懸劑美國Infasurf（牛肺）凍干粉美國Alveofact（牛肺）混懸劑德國Curosurf（豬肺勻漿）混懸劑意大利珂立蘇（牛肺）凍干粉北京雙鶴合成Exosurf凍干粉美國ALECDPPC+PG=7：3比例配制英國Surfaxin（含SP-B）Venticute（含SP-C）PSPS臨床應(yīng)用的主要問題臨床應(yīng)用的主要問題1、使用PS最佳時機2、使用PS最佳劑量和次數(shù)3、使用PS最佳方法4、影響PS療效的因素5、PS

8、療效不滿意，怎么辦6、PS其他適應(yīng)癥最佳給藥時機最佳給藥時機預(yù)防性