血管吻合技術(shù)

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1、血管吻合技術(shù)Yu第章：顯微外科血管吻合方法PeirongYu吻合前血管準(zhǔn)備在顯微鏡下用彎刃的顯微組織剪將供區(qū)和受區(qū)血管外周的疏松組織去除（圖1），再用肝素鹽水沖洗管腔（圖2），用顯微血管擴(kuò)張器輕柔的擴(kuò)張血管內(nèi)腔（圖3）。端端吻合最常用的端端吻合的方法有兩種：180度和120度（圖4）。作者偏愛180度的方法，用9個零的尼龍線縫合。大部分頭頸部的動脈吻合只需要8針（圖5）。先在180度方向各縫一針（圖4中第1，2針）。然后在前壁的中間縫第3針。之后在第3針的兩側(cè)各縫一針（第4，5針）。此時將血管翻轉(zhuǎn)，在后壁的正中縫第6針，再在其兩側(cè)各縫一針，即可完成動

2、脈的吻合。管徑在1.5-2.5mm的動脈大多可以用8針完成。靜脈的吻合需要更多針才能完成，因?yàn)槠涔鼙谳^薄（圖6）。也可用連續(xù)縫合（圖7）。但我們現(xiàn)在的端端靜脈吻合都用靜脈吻合器來完成（見下文）。血管吻合技術(shù)Yu血管口徑大于3mm的動脈可用120度的方法來完成。先作等距離的3針縫合將血管壁分成等邊三角。然后在各邊的中間縫一針，再在其兩側(cè)各縫一針即可完成，共12針。有的只需9針。端側(cè)吻合端側(cè)吻合的適應(yīng)癥是皮瓣的血管和受區(qū)血管管徑相差懸殊，如兩倍以上，或受區(qū)沒有分支血管，只有頸外動脈或頸內(nèi)靜脈的主干。吻合前先將血管兩端夾閉，再在其間打孔。動脈端側(cè)吻合動脈端

3、側(cè)吻合前先在受區(qū)動脈的前壁打孔。先用顯微尖刀將動脈壁切開（圖8），再用冠狀動脈打孔器插入動脈內(nèi)打孔（圖9），一般孔的口徑在2.0–2.5mm左右（圖10），與皮瓣的動脈匹配。動脈的端側(cè)吻合方法大多是間斷縫合（圖11），也可行連續(xù)縫合。靜脈端側(cè)吻合在靜脈兩端夾閉后，用顯微鑷子將靜脈前壁提起，再用顯微組織剪剪去小塊前壁（圖12）?？讖降拇笮「鶕?jù)皮瓣靜脈的口徑，或略大于皮瓣靜脈。靜脈的端側(cè)吻合方法大多是連續(xù)縫合。先在180度方向各縫一針，不要剪線（圖13）。然后分別連續(xù)縫合前壁和后壁（圖14）。血管吻合技術(shù)Yu靜脈吻合器的應(yīng)用Synovis公司生產(chǎn)的靜脈吻

4、合器(veincoupler)最近幾年已成為最常用的靜脈端端吻合方法。在我院幾乎所有的靜脈端端吻合現(xiàn)都用靜脈吻合器來完成。其器件包括吻合器，尖端帶孔的吻合鉗，及血管口徑測量器(圖15)。吻合前先用血管口徑測量器將血管口徑估計一下（圖16）。根據(jù)血管口徑的大小選用適當(dāng)?shù)奈呛檄h(huán)（圖17）。吻合環(huán)安插在吻合器上后將血管的兩端從吻合環(huán)內(nèi)拉出(圖18)，再用尖端帶孔的吻合鉗（圖19）將血管壁固定在吻合環(huán)的鋼針上。右時針方向旋轉(zhuǎn)吻合器末端的旋鈕即可將吻合環(huán)對位固定（圖20）。靜脈吻合器的優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，速度快，一般只需幾分鐘即可完成。尤其是深部的吻合，手縫比較困

5、難，用吻合器則比較容易。通暢性高，與最優(yōu)秀的縫線吻合無差別。口徑差別在兩倍(1:2)以下的靜脈都可用吻合器做吻合。靜脈吻合器的缺點(diǎn)：不適于動脈吻合因?yàn)閯用}管壁太厚且容易撕裂，管壁厚的靜脈也不適合，容易造成官腔狹窄。也不適于端惻吻合，因?yàn)椴蝗菀讓㈧o脈側(cè)壁從吻合環(huán)中拉出，并不一定比手縫快。血管吻合技術(shù)Yu處理血管口徑的不一致血管口徑差別在1.5倍(1:1.5)以下一般不需做任何特殊處理。差別在兩倍以上可考慮端側(cè)吻合或作以下處理。1。將小的血管側(cè)壁剪開1-2mm以擴(kuò)大吻合口（圖21）。此法比較常用。2。將大的血管側(cè)壁剪去一部分以縮小其口徑（圖22）。應(yīng)盡量

6、避免將小口徑的皮瓣動脈與大口徑的受區(qū)動脈作端端吻合。由于受區(qū)動脈的血流過大，在遇到過細(xì)的皮瓣動脈的阻力后會產(chǎn)生一種“水錘”(waterhammer)現(xiàn)象，血流往往停止于吻合口后的1-2cm處致使皮瓣缺乏灌注。此時應(yīng)改用端側(cè)吻合。相反，將較粗的皮瓣動脈與細(xì)的受區(qū)動脈作端端吻合一般不會出現(xiàn)問題。靜脈吻合時恰恰相反。應(yīng)盡量避免將粗的皮瓣靜脈與細(xì)的受區(qū)靜脈作端端吻合，因?yàn)殪o脈回流會遇到較高的阻力，容易造成血栓形成。將細(xì)的皮瓣靜脈與粗的受區(qū)靜脈吻合一般不會出現(xiàn)問題。原則是“下游”的血管最好不要細(xì)于“上游”的血管。血管吻合技術(shù)Yu動靜脈短路環(huán)的建立在受區(qū)血管缺乏

7、的情況下，需要去遠(yuǎn)處找血管。這時皮瓣血管蒂的長度往往不夠，因而需要建立動靜脈短路環(huán)進(jìn)行橋接。由于其口徑和長度的優(yōu)勢，大隱靜脈是最常用的橋接血管。頭臂靜脈也可應(yīng)用。先將受區(qū)的動靜脈分離好，然后再取橋接靜脈。由于靜脈瓣膜的存在，橋接靜脈取出時應(yīng)標(biāo)記好其近心端和遠(yuǎn)心端。然后將靜脈的遠(yuǎn)心端以端側(cè)方式與受區(qū)動脈吻合，將靜脈的近心端與受區(qū)靜脈作端側(cè)吻合。血管吻合完成后將動靜脈開放，形成動靜脈短路（圖23）。任此動靜脈短路環(huán)灌注至少30分鐘，使其自然擴(kuò)張，血流通暢。這也許是建立動靜脈短路環(huán)成功的關(guān)鍵。在建立長距離動靜脈短路環(huán)時尤為重要。在灌注其間將皮瓣準(zhǔn)備好。動靜

8、脈短路環(huán)充分?jǐn)U張血流通暢后，將血流阻斷，在動靜脈短路環(huán)的中間切斷。將皮瓣動脈與動脈側(cè)的橋接靜脈吻合，將皮瓣靜