評(píng)估和程式化 精神分析

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1、評(píng)估和程式化武漢華中子和吳江評(píng)估所有心理治療都離不開兩個(gè)方面：評(píng)估和干預(yù)精神分析性治療的評(píng)估模式十分不統(tǒng)一OPD和PDM具有代表性軸I：疾病體驗(yàn)和治療前提軸Ⅱ人際關(guān)系軸：通過人際關(guān)系環(huán)行矩陣模型，綜合病人體驗(yàn)自己和重要他人、治療師體驗(yàn)自己和病人四個(gè)人際關(guān)系角度，對(duì)病人適應(yīng)不良的人際關(guān)系模式進(jìn)行動(dòng)力性闡述；軸III沖突軸：介紹了臨床常見的七種沖突模式及其在各個(gè)領(lǐng)域中的表現(xiàn)。軸IV結(jié)構(gòu)軸：以客體關(guān)系為理論基礎(chǔ)，從自體感知和客體感知、自體調(diào)節(jié)和客體調(diào)節(jié)、與內(nèi)部和外部世界的交流、與內(nèi)部和外部客體形成依戀的能

2、力四個(gè)維度，高、中、低、未整合四個(gè)水平，細(xì)致入微地對(duì)人格結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定。不可改變因素、心理發(fā)育、防御機(jī)制、情感、認(rèn)同、關(guān)系模式、自尊和病態(tài)信念。評(píng)估的目的確定病人是否可以適宜用精神分析性治療對(duì)病人信息的結(jié)構(gòu)化一切就這么簡單注意結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化廣義的評(píng)估貫穿整個(gè)過程選擇標(biāo)準(zhǔn)癥狀的判定自我強(qiáng)度：分析框架，見諸行動(dòng)等建立關(guān)系的能力心理頭腦動(dòng)機(jī)社會(huì)資源防御評(píng)估客體評(píng)估人格水平選擇的標(biāo)準(zhǔn)精神科的診斷神經(jīng)癥肯定是不二之選，當(dāng)然也很適合其他治療形式。急性期的精神?。ㄅ懦﹪?yán)重人格障礙的病人（反社會(huì)、偏執(zhí)型和使用否認(rèn)

3、和內(nèi)向防御機(jī)制的病人）物質(zhì)依賴、軀體化、沖動(dòng)控制障礙雙相情感障礙自殺危險(xiǎn)高水平的人格障礙：回避、依賴、表演型、強(qiáng)迫型嚴(yán)重的病人可以使用問題聚焦、結(jié)構(gòu)化的方法。選擇的標(biāo)準(zhǔn)：自我強(qiáng)度遵從分析的框架能夠忍受挫折、焦慮和其他強(qiáng)烈的感受而不見諸行動(dòng)自我強(qiáng)度最基本，是指病人能否與現(xiàn)實(shí)接觸的感覺，想法和判斷受到損害的程度。自我和他人的區(qū)分。象征化的能力，運(yùn)用符號(hào)的能力選擇的標(biāo)準(zhǔn)：建立關(guān)系的能力能夠有能力在關(guān)系中忍受不直接的滿足至少存在一個(gè)好的客體體驗(yàn)?zāi)軌蚪佑|和基本信任他人的能力，參與到分析中來，忍受親密關(guān)系。參與

4、的能力形成治療聯(lián)盟的能力選擇的標(biāo)準(zhǔn)：心理頭腦運(yùn)用心理語言進(jìn)行反思的能力心慌與考試內(nèi)省能力象征化的能力，運(yùn)用符號(hào)的能力對(duì)自己好奇的能力和別人交流思想和感受的能力選擇的標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)機(jī)任何心理治療都要注意到病人的治療動(dòng)機(jī)改變的動(dòng)機(jī)積極主動(dòng)參與治療承擔(dān)責(zé)任對(duì)治療的正性期待防御1937年，AnnaFreud提出了十種防御方式1977年，Vaillant對(duì)不同的防御機(jī)制進(jìn)行了分類。成熟/不成熟的防御機(jī)制。防御機(jī)制決定了治療的長度和干預(yù)的力度。病人通過特定的方式，習(xí)慣性與他人取得聯(lián)系，并防止暴露在不能忍耐的潛意識(shí)情感

5、中或嚴(yán)重的焦慮中。參見《長程心理動(dòng)力學(xué)心理治療》P20-21防御的運(yùn)作姿態(tài)防御（防御的運(yùn)作）面部表情、目光--------距離的遠(yuǎn)近姿勢-----------開放性緊張或自動(dòng)動(dòng)作-----------焦慮姿態(tài)和結(jié)構(gòu)性防御的程度取決于病人感受到來自治療師努力建立比較近關(guān)系的威脅。馬蘭把姿態(tài)防御叫做“策略性防御”。當(dāng)他們與治療師接觸時(shí)，這些防御在病人內(nèi)心進(jìn)行這活動(dòng)。這些防御表現(xiàn)為：模糊、大概、不可捉摸、不定性和回縮性包括某些非言語行為的防御，避免目光接觸、頻繁地笑、分離的氣氛、說的太多，話題轉(zhuǎn)換，話題不

6、完整，過分細(xì)節(jié)等等。這些防御使病人可以在治療中表達(dá)和交流，但是最小可能地避免情感上的卷入我想我很生氣我有一種悲傷的感覺我想我對(duì)我的婚姻滿意大概、也許、可能、還好、還行、maybe。這些表達(dá)缺少情感的內(nèi)容這些現(xiàn)象很容易被忽略對(duì)防御的試探解釋不反應(yīng)，抵抗退行，此種防御有保護(hù)內(nèi)在客體的評(píng)估獲取病人過去和現(xiàn)在和重要他人的人際關(guān)系史，目的是評(píng)估病人內(nèi)在世界以及他們的對(duì)此的看法和內(nèi)省。內(nèi)在客體的評(píng)估有效評(píng)估病人內(nèi)在主要關(guān)系的有效方法是通過對(duì)于正性和負(fù)性的關(guān)系原型或圖式的評(píng)估，包括如下成分：自我表象（被可求的，挫

7、折的）客體表象（疏忽的父母）兩者的情感聯(lián)結(jié)（憤怒或恐懼）可以有幫助的信息：病人和過去重要關(guān)系的敘述病人現(xiàn)在的關(guān)系病人和我們發(fā)展出來的關(guān)系案例譚雅，女性，26歲，因進(jìn)食問題前來求治。十八歲開始，她交替性出現(xiàn)嚴(yán)格控制飲食和暴食。在治療的時(shí)，她處在有規(guī)律暴食和嘔吐階段。暴食作為她阻斷自己感受的方式。當(dāng)治療師問她，如果不暴食的話，她會(huì)有什么樣的感受。她回答到，那是一種恐怖的孤獨(dú)。譚雅發(fā)現(xiàn)自己很難建立關(guān)系，她感到人們經(jīng)常試圖離開她，她被告知自己是令人窒息的，她自己也認(rèn)同。她告訴治療師，如果她在一段關(guān)系中，她會(huì)

8、一天內(nèi)打幾次給對(duì)方確認(rèn)對(duì)方是愛她的。和她的女友在一起，她感到放松，但是她注意的自己對(duì)拒絕高度敏感。案例譚雅描述了和她母親親密但焦慮的依戀關(guān)系，她稱贊她的母親有勇氣，可以很好的調(diào)節(jié)情緒。她的父母在她六歲的時(shí)候離婚了，她的母親很好地應(yīng)對(duì)了這一生活中的巨變。離婚之后，母親在工作上很成功。譚雅和父親保持聯(lián)系，但是父親后來遷往其他城市，定期會(huì)面成為不太可能的事情。在第一次治療前，譚雅多次打電話來確認(rèn)她的時(shí)間。她不能確信自己已預(yù)約在冊，不能忍受這段空白時(shí)間。就如她打電話給她的男友