妊娠期和哺乳期婦女用藥

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1、2021/6/14妊娠期和哺乳期婦女用藥妊娠期用藥問題受到重視的原因化學合成藥物的不斷增加，有的藥物在妊娠期的使用已發(fā)現(xiàn)有致畸作用。妊娠期用藥的情況普遍存在，知情/不知情/主動/被動。煙、酒、藥癮、放射等因素對子代健康影響的認識逐漸深化。妊娠期中藥的應用2021/6/14典型事例（Ⅰ）Thalidomide反應停：鎮(zhèn)靜、催化劑。50年代末在西德、英國等地開始使用，孕婦為用藥對象之一。肢體縮短合并或完全缺失。2021/6/14典型事例（Ⅱ）DiethylstilbestrolDES己烯雌酚50年代初在早期妊娠時曾以大量DES治療流產(chǎn)，量達1-300mg/日。19

2、53年已有研究證明其無效性。60年代發(fā)現(xiàn)曾在早期妊娠時用DES的孕婦與其子代的女性在以后發(fā)生陰道腺病及陰道透明細胞癌（6-27%）。1971年FDA禁止使用。2021/6/14一、妊娠期藥代動力學特點吸收分布代謝排泄2021/6/14妊娠期藥物的吸收藥物口服時，生物利用度與其吸收相關(guān)。妊娠期雌孕激素分泌增多，胃酸分泌減少，胃排空時間延長、胃腸道平滑肌張力減退，腸蠕動減弱，弱酸性口服藥物的吸收延緩，峰值后推、偏低。腸腔內(nèi)pH值升高，有利于弱堿性藥物如鎮(zhèn)痛藥的吸收。氯丙嗪在腸壁代謝，小腸停留時間延長，吸收減少早孕時嘔吐頻繁的孕婦，口服藥物的效果更受影響。2021/

3、6/14妊娠期藥物的吸收妊娠期心輸出量增加37%，生理性肺通氣過度，肺潮氣量增加，吸入性藥物如麻醉藥的吸收加快并增多皮膚、粘膜的局部毛細血管開放，血流增加，皮膚用藥透皮吸收加快，滴鼻給藥、經(jīng)陰道黏膜吸收的藥物吸收加快和增多。硬膜外腔更多血管形成，硬膜外腔給藥可加速吸收妊娠晚期，下肢血液回流不暢，影響藥物經(jīng)皮下或肌內(nèi)注射的吸收。如需快速起效，應采用靜脈注射。2021/6/14妊娠期孕婦血容量約增加40％~50％，血漿增加多于紅細胞，血液稀釋，心排出量增加，體液總量平均增加8000ml，故妊娠期藥物分布容積明顯增加。在靶器官往往達不到有效藥物濃度。應用劑量應大于非

4、妊娠婦女妊娠末期脂肪積貯10kg，脂溶性藥物分布容積增大妊娠期藥物的分布2021/6/14藥物與蛋白結(jié)合生理性血漿白蛋白下降5-10g/L，使藥物分布容積增大。很多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)分泌激素等物質(zhì)所占據(jù)，游離型藥物比例增加，使孕婦藥效增高。非結(jié)合型增加的常用藥物有：地西泮，苯妥英鈉，苯巴比妥，地塞米松、利多卡因等。2021/6/14妊娠期藥物的代謝妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁郁積，藥物從肝清除速度減慢；妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化：茶堿代謝受抑制妊娠期間胎盤分泌孕酮：苯妥英鈉等藥物羥化過程加快2021/6/14妊娠期藥物的排泄孕婦心搏出量和腎血流量的增

5、加，腎小球濾過率增加約50％，主要從尿中排出的藥物，從腎排出的過程加快：硫酸鎂、慶大霉素、氨芐西林、地高辛、碳酸鋰等。晚期和妊高癥患者腎血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，藥物排泄減慢減少，反使藥物容易在體內(nèi)蓄積。妊娠期葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性降低，結(jié)合性藥物數(shù)量減少，肝腸循環(huán)中被重吸收的藥量增多。半衰期延長。2021/6/14二、妊娠期用藥注意基本原則明確診斷和用藥指征盡量選擇對孕婦及胎兒無害或毒性小的藥物，采用適當劑量、給藥途徑及給藥間隔時間權(quán)衡所用藥物對孕婦疾病治療與藥物對胎兒導致可能的損害之間的利弊，注意隨時調(diào)整劑量或及時停藥，甚至先終止妊

6、娠，再用藥盡量避免使用新藥或孕婦自用偏方、秘方妊娠期用藥注意妊娠早期著床前期：受精卵著床于子宮內(nèi)膜前損害嚴重時，可造成極早期的流產(chǎn)損害輕微時，胚胎可繼續(xù)發(fā)育且不一定會發(fā)生后遺問題可短療程服用少數(shù)治療藥物妊娠早期：妊娠3-12周，各器官高度分化、迅速發(fā)育階段。導致器官系統(tǒng)畸形的最敏感時期，用藥應特別慎重。妊娠期用藥注意妊娠中晚期：妊娠4個月至分娩期間絕大多數(shù)器官已形成，致畸可能性減少尚未分化完全的器官系統(tǒng)（生殖系統(tǒng)、牙齒）仍有可能受損害神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)分化、發(fā)育，故影響一直存在某些藥物對胎兒致畸的影響和其他損害，并不一定表現(xiàn)在新生兒期。用藥需慎重妊娠期用藥注意分娩期

7、分娩鎮(zhèn)痛：哌替啶，胎兒娩出前1-4h應用或于胎兒娩出潛伏期使用；嗎啡類、阿片制劑明顯抑制胎兒呼吸不易采用麻醉：局麻或硬膜外阻滯麻醉為宜，用藥量適當減少1/3引產(chǎn)和促分娩：縮宮素靜滴，麥角不宜使用，垂體后葉素禁用于妊高癥及合并高血壓孕婦預防和治療早產(chǎn)：硫酸鎂、硝苯地平、沙丁胺醇等子宮收縮抑制劑及吲哚美辛等PG合成酶抑制劑預防和控制子癇：硫酸鎂，但需注意腱反射情況一、胎盤屏障：由合體細胞、合體細胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細血管基底膜和毛細血管內(nèi)皮細胞組成的血管合體膜（VSM）膜的厚度與藥物的轉(zhuǎn)運呈負相關(guān)。妊娠晚期VSM厚度（2mm），妊娠早期（25mm）絨毛面積為妊娠

8、初期的12倍，10m2第2節(jié)藥物對胎兒