第四章TCD 血流速度增快或減慢病理意義

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1、第四章TCD血流速度增快或減慢的病理意義多種不同的病理情況下都會(huì)導(dǎo)致TCD檢測(cè)到的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈血流速度改變，包括增快或減慢。因此，在分析TCD結(jié)果時(shí)，血流速度的快慢是第一重要參數(shù)。由于常能看到來自某些醫(yī)院這樣的TCD報(bào)告：血流速度增快提示腦血管痙攣和血流速度減慢提示腦供血不足。因此，在切入正題的第一篇有必要先澄清以下三個(gè)問題：①除了特殊病理狀態(tài)下的血管痙攣以外，TCD檢測(cè)到的腦動(dòng)脈血流速度增快主要見于什么情況？②腦動(dòng)脈血流速度減慢主要見于什么情況？③血流速度增快或減慢了，誰有問題？最后我們?cè)賮碛懻撗魉俣葴p慢了能否說明腦供血不足。第一節(jié)血流速度增快的不同病理意義確實(shí)，TCD最初在瑞

2、典的柏恩應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后繼發(fā)血管痙攣的診斷[3]，血管痙攣時(shí)，血流速度增快，且與腦動(dòng)脈造影的一致性很好。更進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)血流速度的值能反應(yīng)血管痙攣程度，血管痙攣越嚴(yán)重，血流速度越快。所以，從TCD開始應(yīng)用至今，對(duì)SAH病人血管痙攣的監(jiān)測(cè)一直是TCD臨床應(yīng)用中的重要組成部分。但是，對(duì)沒有SAH或顱腦外傷等存在血管痙攣病理生理基礎(chǔ)的病人，血流速度增快卻更多是由其他原因造成的。結(jié)合TCD頻譜中其他重要參數(shù)包括血流方向、搏動(dòng)指數(shù)和頻譜形態(tài)等，TCD可以揭示不同病理生理機(jī)制下的血流速度增快。首先，讓我們先比較一下圖4-1-1中的1、2和3三幅圖：圖4-1-1三種不同病理狀態(tài)引起

3、血流速度增快的典型頻譜。圖4-1-1（1）低頻增強(qiáng)伴渦流形成，該血流頻譜為一MCA狹窄部位典型的狹窄處增快紊亂血流頻譜。血流速度增快是因?yàn)楣芮蛔冋?，頻譜紊亂是因?yàn)楠M窄處表面的不光滑及狹窄與狹窄后正常血管交界處雙向血流的渦流形成，見圖4-1-2。因此，如果TCD檢測(cè)到伴有頻譜紊亂的血流速度增快，首先要考慮該被檢動(dòng)脈狹窄。41圖4-1-2，狹窄處不光滑及狹窄與狹窄后正常血管交界處雙向血流的渦流造成頻譜紊亂。造成血管狹窄的原因很多，最常見的動(dòng)脈粥樣硬化、煙霧病、大血管炎、血栓部分再通、炎癥或腫瘤導(dǎo)致的血管狹窄、放射性損傷引起的動(dòng)脈狹窄、夾層動(dòng)脈瘤等。顱內(nèi)血管狹窄使得血流通過狹窄部位時(shí)，因血

4、流量不變，血管管腔橫截面面積減少，而導(dǎo)致血流速增快。因此，血流速度增快且頻譜紊亂可以直接提示各種原因?qū)е碌难塥M窄，而血管痙攣其實(shí)也是動(dòng)脈狹窄的原因之一，只是特殊病理生理機(jī)制下的一種血管狹窄。圖4-1-1（2）B血流速度增快但頻譜形態(tài)正常，該血流為LICA狹窄后經(jīng)右側(cè)顳窗檢測(cè)到的PcoA代償性血流速度增快，由于交通動(dòng)脈本身血管正常，因此，代償增快的血流頻譜形態(tài)相對(duì)正常。圖4-1-3所示為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（LICAseverestenosis，箭頭所指），狹窄后動(dòng)脈內(nèi)壓力降低，后循環(huán)血流（VA和BA）經(jīng)LPcoA向左側(cè)前循環(huán)（LMCA和LACA）供血。由于后循環(huán)血流既要維持后循環(huán)本

5、身血流供應(yīng)，又要代償供應(yīng)前循環(huán)，因此，在管腔不變的情況下血流速度增快。TCD除可以檢測(cè)到PcoA內(nèi)增快的血流速度外，參與供血的PCA和椎基底動(dòng)脈（綠色圓點(diǎn)）都可以被檢測(cè)到代償增快但頻譜相對(duì)正常的血流頻譜。圖4-1-3，相鄰大動(dòng)脈閉塞后參與側(cè)支循環(huán)的血管代償性血流速度增快。這里僅舉了ICA狹窄一個(gè)例子，其他部位的大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞也可造成其相鄰的另一些動(dòng)脈出現(xiàn)代償性血流速度增快，具體情況將會(huì)在各動(dòng)脈狹窄診斷章節(jié)中詳細(xì)分析。由于大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞在中國缺血性卒中病人和伴有卒中高危因素的人群中發(fā)生頻率很高，因此，代償性血流速度增快是檢測(cè)到的某一血管血流速度增快的重要原因之一。代償性血流

6、速度增快最常見于PCA、ACA、BA和VA，因此，在檢測(cè)到上述血管血流速度增快但頻譜正常時(shí)，要高度警惕是否有潛在的相鄰大動(dòng)脈狹窄或閉塞存在。代償血管開放早期由于動(dòng)脈本身42管壁正常，此期血流頻譜形態(tài)完全正常，不出現(xiàn)渦流雜音。隨著時(shí)間的推移，高速血流長期沖擊可使代償血管內(nèi)膜受損狹窄，同樣可出現(xiàn)頻譜紊亂的高流速頻譜。圖4-1-1（3）除血流速度增快外，另一個(gè)特點(diǎn)是搏動(dòng)指數(shù)降低（PI=0.21），表現(xiàn)為舒張期與收縮期血流速度非常接近，此為動(dòng)靜脈畸形供血?jiǎng)用}的典型高血流低搏動(dòng)指數(shù)頻譜。圖4-1-4為動(dòng)靜脈畸形和供血?jiǎng)用}TCD頻譜。正常腦小動(dòng)脈為阻力血管，動(dòng)靜脈畸形血管團(tuán)使動(dòng)脈與低阻力的靜脈直

7、接相通，使供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端阻力明顯降低。TCD頻譜中舒張期血流速度與動(dòng)脈內(nèi)阻力有關(guān)，阻力低舒張期血流速度相對(duì)高，阻力高則舒張期血流速度相對(duì)低，因此，動(dòng)靜脈畸形的低阻力造成舒張期血流速度增高，與收縮期血流速度差減小，TCD顯示高血流低搏動(dòng)指數(shù)頻譜。圖4-1-4，動(dòng)靜脈畸形血管團(tuán)的低阻力與TCD高血流低搏動(dòng)指數(shù)頻譜。供血?jiǎng)用}血流速度增快的程度及搏動(dòng)指數(shù)降低的程度與動(dòng)靜脈畸形的大小有關(guān)，小的動(dòng)靜脈畸形TCD可能檢測(cè)不到。供血?jiǎng)用}可能一條、兩條或更多，但典型TCD頻譜