ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

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1、ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜雷梅梅ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征1.疼痛2.焦慮推薦意見(jiàn)：對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療3.躁動(dòng)躁動(dòng)可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。推薦意見(jiàn)：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。推薦意見(jiàn)：為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。推薦意見(jiàn)：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。4.譫妄5.睡眠障礙睡眠障礙的類型包括：失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙等。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的提高對(duì)插管和呼吸機(jī)

2、的耐受性減輕患者的焦慮，改善睡眠使機(jī)械通氣與病人的自主呼吸同步，防止拔管機(jī)械通氣的病人給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是重癥病人不可缺少的組成部分鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估表二.?Ramsay評(píng)分分?jǐn)?shù)狀態(tài)描述1病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)???ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇一．鎮(zhèn)痛治療疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻

3、藥。非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。（一）．鎮(zhèn)痛藥物治療??1.阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱[1]；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導(dǎo)的意識(shí)抑制可干擾對(duì)重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺(jué)、加重?zé)┰?。嗎啡治療劑量的嗎啡?duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響。對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重。嗎啡的特點(diǎn):l對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要是鎮(zhèn)痛

4、l對(duì)內(nèi)臟及軀體的疼痛，鎮(zhèn)痛及抗焦慮l明顯的呼吸抑制作用l左心衰竭時(shí)緩解心源性肺水腫l擴(kuò)張外周血管，導(dǎo)致血壓下降l了空間變化也使顱壓增高5l興奮消化道平滑肌引起便秘和膽管壓力增高一方面降低呼吸中樞對(duì)肺部傳入刺激的敏感度，從而減弱過(guò)度的反射性呼吸興奮，另一方面是擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，從而減輕肺水腫。嗎啡泵入藥的配置方法10mg/1ml×2+0.9％NS18ml（1mg/ml）配置成1mg/ml以1-2mg/h泵入使用嗎啡的注意事項(xiàng)l急性中毒：昏迷、深度呼吸抑制。瞳孔極度縮小（雙側(cè)對(duì)稱呈針孔樣）、呼吸緩慢、BP下降、紫紺、皮

5、膚濕冷。個(gè)體對(duì)毒性作用的敏感性差異大。l解救：呼吸支持；納洛酮5~10mg/kgiv芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。芬太尼泵入藥的配置方法0.1mg/2ml×2+0.9％NS16ml配置成0.01mg/ml以1-2ml/h泵入哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可

6、能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長(zhǎng)時(shí)間停留可能導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的2.非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)NSAIDs的作用機(jī)制是通過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑

7、制前列腺素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶----環(huán)氧化酶達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚等。對(duì)乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量。該藥可用于緩解長(zhǎng)期臥床的輕度疼痛和不適。該藥對(duì)肝功能衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲(chǔ)備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性，應(yīng)予警惕。對(duì)于那些有明顯飲酒史或營(yíng)養(yǎng)不良的病人使用對(duì)乙酰氨基酚劑量應(yīng)小于2g/天，其他情況小于4g/天。其主要不良反應(yīng)，包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有腎功能不全的病人,更易引發(fā)腎功能損害

8、。二．鎮(zhèn)靜治療l理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測(cè)；半衰期短，無(wú)蓄積；對(duì)呼吸循環(huán)抑制最??；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)；停藥后能迅速恢復(fù)；各種保護(hù)性反射存在，保留適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)性。價(jià)格低廉等。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。苯二氮卓類是較