抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應用

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1、抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應用前言動脈粥樣硬化血栓病—世界上首位死亡原因*動脈硬化血栓病(血管性疾病)感染性疾病肺部疾病癌癥暴力死亡愛滋病死亡數(shù)(x106)Murrayetal.Lancet1997;349:1269-1276.0246810121416*世界8個發(fā)達和發(fā)展中地區(qū)動脈粥樣硬化血栓形成—具共同病理基礎的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中風/TIA危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS動脈粥樣硬化與血栓形成Fu

2、sterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46附壁血栓(如TIA/UA)脂質(zhì)池巨噬細胞內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙阻塞性血栓(如IS/MI)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動脈粥樣硬化血栓形成和微循環(huán)Adaptedfrom:TopolEJ,YadavJS.Circulation2000;101:570–80,andFalkEetal.Circulation1995;92:657–71.斑塊破裂微血管阻塞栓子形

3、成冠脈微栓塞腦血管微栓塞動脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn)一過性缺血發(fā)作缺血性中風心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死間歇性跛行急性肢體缺血,靜息痛,壞疽,壞死缺血性猝死血栓形成有三個主要因素：血管壁改變（內(nèi)皮細胞損傷、抗栓功能減弱）血液成分改變（血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白形成）血流改變（血流緩慢、停滯、漩渦形成）血栓形成動脈粥樣硬化斑塊及其表面損傷血管內(nèi)膜下基底膠原纖維暴露血小板黏附、聚集、釋放反應激活凝血系統(tǒng)血栓形成一、抗血小板藥物進展日益增多的證據(jù)表明，血小板在動脈硬化的發(fā)病、血栓形成（尤其是動脈血栓）過程中起

4、重要作用抗血小板藥可延長血栓性疾病患者縮短了的血小板生存期，在動脈粥樣硬化的抗栓療法中居重要地位其療效已得到國際各中心大量臨床肯定。（一）血小板在血栓形成中的作用：1、血小板聚集第一相聚集：血小板粘附在異?；驌p傷的內(nèi)皮表面，血小板互相聚集第二相聚集：第一相聚集后血小板釋放ADP使更多的血小板發(fā)生更致密的聚集形成牢固不能解聚的團塊血栓2、血栓形成粥樣硬化斑塊、表面糜爛、斑塊破裂血管內(nèi)皮損傷激活血小板血栓形成已形成的動脈粥樣硬化斑塊，表面靡爛及斑塊破裂，使血管損傷，激活血小板膜上糖蛋白Ib（GPIb）受體以V.W因子為橋梁粘附

5、于內(nèi)皮下膠原纖維上，同時血小板糖蛋白Ⅱb、Ⅲa形成復合物（GPⅡb/Ⅲa）即纖維蛋白原受體，通過纖維蛋白原使鄰近的血小板間發(fā)生聚集、變形，形成白色血栓。血小板膜磷脂在磷脂酶作用下釋放花生四烯酸轉(zhuǎn)化為TXA2。以上共同作用促使血小板聚集，血管收縮，血栓形成。血管內(nèi)皮損傷血小板凝血酶系統(tǒng)內(nèi)源性5-HT多巴胺腎上腺素內(nèi)源性ADP釋放血小板膜糖蛋白Ib（GPIb）血小板膜糖蛋白IIbIIIa形成復合物（GPIIb/IIIa）纖維蛋白受體血小板膜磷脂粘附于內(nèi)皮下膠原纖維血小板聚集纖維蛋白原磷脂酶花生四烯酸阿司匹林（–）TXA2血栓形

6、成潘生丁培達（–）阿司匹林（–）血管收縮力抗栓IIb/IIIa（–）激活VWF（二）抗血小板藥物血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(ASA)磷酸二酯酶抑制劑潘生丁西洛他唑ADP-受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）噻氯匹定（抵克力得）血小板纖維蛋白原受體拮抗劑糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑—阿昔單抗、Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等1、血栓素A2抑制劑阿司匹林(Aspirin)藥理作用：抑制血小板的第二相聚集。1.抑制環(huán)氧酶，阻礙AA衍變?yōu)門XA2。2.抑制血小板釋放腎上腺素、

7、膠原、凝血酶。3.抑制內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放。用法：阿斯匹林：50mg~300mgq.d.2、磷酸二酯酶抑制劑（1）雙嘧達黃（Dipyridamoll）潘生丁藥理作用：抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小板內(nèi)環(huán)核肝酸含量（CAMP），增強內(nèi)源性PGI2而起作用?？寡ㄐ纬梢种蒲“宓牡谝痪奂偷诙奂８邼舛葧r（50mg/ml）可抑制血小板釋放反應。用法：25—100gTid（2）培達（西洛他唑）抑制各種制聚劑引起的血小板聚集和解聚藥理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP濃度上升，抑制血小板聚集；比阿司匹林、噻

8、氯匹啶（力抗栓）更強力抑制血小板，并對血小板聚集塊有解離作用能抑制血小板的二相聚集，對一相聚集也有抑制作用減少冠脈介入治療后的再狹窄率使血管平滑肌細胞cAMP濃度上升，使血管擴張增加末梢動脈的血流量用法：50mgBid3、ADP-受體拮抗劑（1）、噻氯匹定(Ticlopidine)(抵克立得力抗栓)藥理