抗凝藥及抗血小板

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1、抗凝藥及抗血小板藥凝血過程抗凝藥華法林華法林—抗凝機(jī)制華法林通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化達(dá)到抗凝的目的除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調(diào)制素C和S的羧化作用。ACCP推薦的口服抗凝藥物適應(yīng)癥及相應(yīng)的INR范圍INR2.0～3.0，目標(biāo)值2.5預(yù)防靜脈血栓形成；治療靜脈血栓形成；治療肺栓塞；預(yù)防體循環(huán)栓塞；生物瓣換瓣；急性心肌梗死（預(yù)防體循環(huán)栓塞）；瓣膜病房顫INR2.5～3.5，目標(biāo)值3.0機(jī)械瓣換瓣（高危）；急性心肌梗死（預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)）；某些血栓病人和抗磷脂抗體綜合癥INR2.0～3.0，目標(biāo)值2.5主動(dòng)脈雙葉機(jī)械性瓣膜藥效

2、及藥動(dòng)學(xué)R型和S型的消旋體混合物，S型抗凝作用是R型的5倍胃腸道吸收快，進(jìn)食對(duì)吸收無影響，生物利用度達(dá)100%口服后抗凝作用起始時(shí)間36-72h，半衰期為36-42h，抗凝的最大效應(yīng)時(shí)間為72~96h經(jīng)肝臟P450酶系代謝，大部分經(jīng)腎臟排泄，蛋白結(jié)合率98-99%用法用量華法林的劑量分為初始劑量和維持劑量，中國(guó)人初始劑量建議為3mg，維持INR2.0-3.0的平均維持劑量一般為3.45mg,每天一次口服.對(duì)華法林敏感者,如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者,初始劑量應(yīng)低于3mg。不推薦使用初始沖擊量，否則可能使蛋白C活性下降，造成一過性高凝狀

3、態(tài)，甚至導(dǎo)致血栓合并癥需要快速抗凝時(shí)，需低分子肝素合用5-7d劑量調(diào)整用藥第3天測(cè)定INR：若INR<1.5，應(yīng)增加0.5mg/d；若INR>1.5，可暫不增加劑量，7天后再測(cè)定INR若INR與基礎(chǔ)水平比較變化不大，可增加1mg/d。劑量調(diào)整應(yīng)依據(jù)INR值，每次增減的量為0.5-1mg/d。如果以往INR一直很穩(wěn)定，偶爾出現(xiàn)INR增高的情況，只要INR不超過3.5-4.0，可以暫時(shí)不調(diào)整劑量，3-7天再查INR?？鼓龔?qiáng)度監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)間(PT)監(jiān)測(cè)頻率：第1周至少查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。INR達(dá)到目

4、標(biāo)值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍），每4周查一次INR。藥物相互作用—增強(qiáng)華法林作用作用機(jī)制存在相互作用的藥物減少華法林的清除普羅帕酮、咪康唑與華法林競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合部位阿司匹林、吉非貝齊抑制血小板聚集頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦、拉氧頭孢、阿司匹林抑制肝臟CYP酶系活性胺碘酮、對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林、大環(huán)內(nèi)酯類、西咪替丁、奧美拉唑、辛伐他汀藥效疊加鈣離子拮抗劑、氯吡格雷、肝素、低分子肝素其他頭孢唑林、阿卡波糖、環(huán)丙沙星、非洛貝特、喹諾酮類、部分糖皮質(zhì)激素等藥物相互作用—減弱華法林作用作用機(jī)制存在相互作用的藥物肝藥酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥、

5、苯妥英鈉、利福平、長(zhǎng)期飲酒減少華法林吸收硫糖鋁含維生素K的衍生物輔酶Q10其他螺內(nèi)酯、維生素K、口服避孕藥、雌激素等不良反應(yīng)本藥治療窗很窄，在使用過程中常發(fā)生不良反應(yīng)常見的不良發(fā)應(yīng)是出血，最常見是鼻出血，此外有齒齦，胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)等對(duì)于出血，一般采用維生素K1對(duì)抗治療肝素普通肝素低分子肝素普通肝素VS低分子肝素（一）UFHLMWH普通肝素VS低分子肝素（二）UFHLMWH分子量3000-300001000-10000安全性個(gè)體差異大、治療窗窄可預(yù)期，治療窗寬廣監(jiān)測(cè)需監(jiān)測(cè)APTT一般不需要監(jiān)測(cè)生物利用度30%90%半衰期0.5-1.0h4.0-6.0h

6、藥代動(dòng)力學(xué)低分子肝素鈣（速碧林）皮下注射后，生物利用度近100%，3h達(dá)血藥濃度峰值經(jīng)腎臟清除，消除半衰期為2.2-3.6h腎功能損壞者血漿清除率較健康者明顯減少，半衰期約3.5h肝素鈉本藥口服不吸收，皮下、肌內(nèi)或靜脈注射吸收良好。靜脈滴注給予負(fù)荷劑量可立即發(fā)揮抗凝效應(yīng)，否者起效時(shí)間取決于滴速；皮下注射一般在20-60分鐘內(nèi)起效，有個(gè)體差異。主要通過與內(nèi)皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞結(jié)合被滅活，腎臟排泄；慢性肝腎功能不全及過度肥胖者，本藥的代謝排泄延遲靜注后半衰期為1-6h，與用量有相關(guān)性，如：靜脈注射100U/Kg、200U/KG或400U/KG,半衰期分別為56、9

7、6、152min。用法用量—低分子肝素鈣（速碧林）規(guī)格0.4ml：4100U0.6ml：6150U用法常規(guī)劑量：0.4ml/次q12h，總的治療時(shí)間不超過6天，預(yù)防和治療血栓性疾病。肌酐清除率<30ml/min時(shí)，調(diào)整劑量并測(cè)定血液循環(huán)中抗凝血因子Xa的活性老年人：清除率會(huì)稍有減慢，若腎功能正常，無需調(diào)整優(yōu)點(diǎn)心功能不全時(shí)須限鈉，鈣鹽有利慢性腎病長(zhǎng)期血透病人，往往有高鈉低鈣，因此低分子肝素鈣更有利鈣鹽注射部位不疼痛，鈉鹽疼痛較劇烈用法用量—肝素鈉規(guī)格2ml：1.25萬單位用法靜脈注射5000單位，其后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴500-1000U／h或者5000Uivq6h

8、皮下注射5000-7500u，bid，注射部位以左下腹壁為宜使活化