早產(chǎn)兒高膽紅素血癥

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1、早產(chǎn)兒高膽紅素血癥prematureHyperbilirubinemia丁國(guó)芳早產(chǎn)兒高膽紅素血癥：北美：足月>12.9mg/dl,早產(chǎn)>15mg/dl;歐洲:足月>14mg/dl,早產(chǎn)>10mg/dl;或病理性黃疸都是高膽紅素血癥?高膽紅素血癥都是病理性黃疸?不全面早產(chǎn)兒高膽紅素血癥很難用一個(gè)界值來(lái)劃分生理性黃疸和非生理性黃疸。高膽紅素血癥與膽紅素腦病之間,沒(méi)有固定的、精確的界限。最實(shí)用的生理性高膽紅素血癥的定義值應(yīng)為依據(jù)胎齡、日齡、出生體重的干預(yù)值。幾個(gè)基本概念幾個(gè)基本概念膽紅素腦病的高危因素：溶血、早產(chǎn)、窒息、缺氧、酸中毒、感染、

2、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖。NICU中沒(méi)有生理性黃疸。急性膽紅素腦病生后1周內(nèi)由于膽紅素的毒性作用引起的臨床癥狀。核黃疸膽紅素毒性作用引起的慢性和永久性的損害。膽紅素腦病與核黃疸新生兒膽紅素腦病機(jī)制游離膽紅素學(xué)說(shuō)極性化合物學(xué)說(shuō)血腦屏障開(kāi)放學(xué)說(shuō)膽紅素酸沉淀學(xué)說(shuō)游離膽紅素學(xué)說(shuō)未結(jié)合膽紅素是脂溶性分子，具有親脂性。對(duì)富含磷脂的腦細(xì)胞有親和力。有高危因素、競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合物、白蛋白降低、游離膽紅素增多(>0.02μmol/L)，通過(guò)血腦屏障的膽紅素增多。極性化合物學(xué)說(shuō)膽紅素為有極性的化合物。與神經(jīng)苷脂和神經(jīng)鞘磷脂表面陽(yáng)離子之間形成靜電復(fù)合物。這

3、種靜電復(fù)合物隨界值中H+濃度增大而增多。當(dāng)細(xì)胞膜的脂質(zhì)層的膽紅素達(dá)到飽和時(shí)，發(fā)生膜誘導(dǎo)的膽紅素聚集和沉積。血腦屏障開(kāi)放學(xué)說(shuō)當(dāng)早產(chǎn)、缺氧、低血糖、低血容量、高熱、高碳酸血癥及感染時(shí)，血腦屏障受損，其通透性增強(qiáng)。此時(shí)，不僅游離膽紅素，而且與大分子白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素也能通過(guò)受損的血腦屏障。腦組織內(nèi)膽紅素迅速上升，達(dá)到飽和狀態(tài)，形成膽紅素腦病。膽紅素酸沉淀學(xué)說(shuō)游離膽紅素的濃度大于膽紅素的溶解度。血清膽紅素酸處于飽和狀態(tài)，不易水解。有酸中毒或低蛋白血癥時(shí)，膽紅素幾乎呈不溶解狀態(tài)，易于沉積。膽紅素腦病是膽紅素酸沉淀在腦細(xì)胞膜的結(jié)果。膽紅素在顱內(nèi)沉

4、積與腦血流量和血流速度呈正比。四種學(xué)說(shuō)不能用某一種學(xué)說(shuō)單一地解釋全部相互關(guān)聯(lián)不同病理狀態(tài)下可能有所側(cè)重。膽紅素進(jìn)入血腦屏障的危險(xiǎn)因素游離膽紅素水平毛細(xì)血管內(nèi)皮的表面積和通透性膽紅素通過(guò)毛細(xì)血管床的時(shí)間（游離）膽紅素與白蛋白的分離率腦血流量Pediatrics2006.feb117（2）474-458膽紅素神經(jīng)毒性作用的影響因素膽紅素的濃度高濃度膽紅素存在的時(shí)間膽紅素與白蛋白的結(jié)合膽紅素神經(jīng)毒性作用的影響因素沒(méi)有一個(gè)精確的血清膽紅素界值來(lái)保證安全性或可能發(fā)生永久性損害。不能僅用血清膽紅素水平來(lái)評(píng)估組織中膽紅素的濃度及白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)程

5、度。高濃度膽紅素存在的時(shí)間血清膽紅素濃度和膽紅素腦病并不完全一致。高膽紅素血癥時(shí)，血清膽紅素是否透過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。膽紅素的毒性作用與其在一定濃度下的時(shí)間相關(guān)膽紅素暴露于中樞神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，損害越嚴(yán)重。膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)腦組織中膽紅素的量與游離膽紅素濃度，與膽紅素白蛋白解離常數(shù)有關(guān)。膽紅素/白蛋白（B/A）評(píng)估膽紅素腦病的危險(xiǎn)性。膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)B/A=1(膽紅素8.2mg/白蛋白1g)B/A<1時(shí),膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)牢固。B/A>1時(shí),膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)疏松。B/A>3時(shí),膽紅素與白蛋白游離。體內(nèi)有內(nèi)源性的競(jìng)

6、爭(zhēng)物,B/A<0.5時(shí),膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)牢固,B/A>1時(shí),游離膽紅素增加。早產(chǎn)兒膽紅素代謝的特點(diǎn)早產(chǎn)兒出生時(shí)胎兒紅細(xì)胞占80-90%。肝臟攝取膽紅素的能力更差。肝酶成熟需要更長(zhǎng)的時(shí)間。排完胎便需要更長(zhǎng)的時(shí)間，增加腸肝循環(huán)。早產(chǎn)兒的血腦屏障更不成熟。早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的臨床特點(diǎn)出現(xiàn)早，程度高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。形成膽紅素腦病的高危因素多。較低的血清膽紅素水平即可出現(xiàn)低膽紅素性膽紅素腦病。開(kāi)始干預(yù)時(shí)間與出生體重、胎齡及并發(fā)癥有關(guān)，應(yīng)及時(shí)干預(yù)。早產(chǎn)兒膽紅素腦病的特點(diǎn)血腦屏障發(fā)育不成熟，高危因素多發(fā)。膽紅素腦病缺乏典型的臨床表現(xiàn)。膽紅素腦病于其

7、他腦損傷不易區(qū)別。低膽紅素血癥的膽紅素腦病。晚期早產(chǎn)兒膽紅素≥20mg/dL(342μmol/L)的百分率晚期早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的原因紅細(xì)胞破壞更多，膽紅素生成更多。肝臟相對(duì)更未成熟。早期母乳喂養(yǎng)量不足。晚期早產(chǎn)兒不推薦早出院（<48h）。早產(chǎn)兒膽汁淤積性黃疸早產(chǎn)兒新生兒其發(fā)生率更高。生理性膽汁淤積。病因：感染、遺傳。腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積。腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積發(fā)生率與胎齡成反比出生體重<1000g的早產(chǎn)兒近50%。大多發(fā)生于治療2周以后。易發(fā)生于有合并癥的早產(chǎn)兒。呼吸窘迫、低氧血癥、酸中毒、壞死性小腸炎、敗血癥和短腸綜合癥易發(fā)生。

8、肝毒作用：細(xì)菌內(nèi)毒素，脂肪乳劑，特殊的氨基酸及代謝產(chǎn)物和微量元素如銅、鋁、錳，產(chǎn)生氧化性肝損害中是協(xié)同的。膽汁淤積可能遺留肝纖維化甚至肝硬化。膽紅素神經(jīng)毒性作用的的監(jiān)測(cè)方法首次出現(xiàn)黃疸的日齡和隨后血清膽紅素增加的速度。用