溫病學(xué)南京中醫(yī)藥大學(xué)-濕溫

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1、溫病學(xué)多媒體教學(xué)課件——濕溫南京中醫(yī)藥大學(xué)溫病學(xué)教研室2008.9一.概述（一）.定義濕溫是感受濕熱病邪所引起的一種外感熱病。本病的特點(diǎn)是以脾胃為病變中心，初起以身熱不揚(yáng)，身重肢倦，胸悶脘痞，苔膩脈緩為主要臨床表現(xiàn)。發(fā)病較緩，病勢(shì)纏綿難愈，病程較長(zhǎng)。病機(jī)演變雖有衛(wèi)氣營(yíng)血淺深層次的不同變化，但主要稽留于氣分。病變過(guò)程中既可因濕熱化燥而傷陰，也可因濕盛困阻而傷陽(yáng)。本病一年四季均可發(fā)生，但以夏秋季節(jié)雨濕較盛、氣候炎熱之時(shí)為多。（二）歷代醫(yī)家對(duì)濕溫的認(rèn)識(shí)1.《難經(jīng)·五十八難》“傷寒有五，有傷寒，有中風(fēng)，有濕溫，有熱病，有溫病”2.宋代朱肱在《傷寒類證活人書(shū)》中提出：濕濕當(dāng)用

2、“白虎加蒼術(shù)湯主之”。3.清代，薛生白撰寫(xiě)了論述濕溫病的專著《濕熱病篇》.（三）濕溫與現(xiàn)代疾病的關(guān)系1.傷寒2.腸炎、痢疾3.鉤端螺旋體病二、病因病機(jī)（一）病因：濕熱病邪（二）、病理變化濕溫病理演變示意圖：關(guān)于“中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰”中氣：中焦脾胃陽(yáng)氣；陽(yáng)明：陽(yáng)明胃；太陰：太陰脾指素體中陽(yáng)比較旺盛的人，邪入中焦易從熱化而病變偏于陽(yáng)明胃，發(fā)為熱重濕輕；素體中焦陽(yáng)氣較為虛弱的人，則侵入的病邪易從濕化而病變偏于太陰脾，發(fā)為濕重?zé)彷p。若中陽(yáng)之盛衰無(wú)明顯偏頗，則大多發(fā)為濕熱并重之證。濕溫的病理特點(diǎn)1.起病較緩，傳變較慢，病勢(shì)纏綿，病程較長(zhǎng)2.病變重心為中焦脾胃，

3、病邪也可彌漫三焦3.病理演變雖有衛(wèi)氣營(yíng)血的傳變，但病變主要在氣分4.初起以濕中蘊(yùn)熱，邪遏衛(wèi)氣為主要病理變化5.中期有邪在氣分病理性質(zhì)有濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕的不同，濕熱化燥可深入營(yíng)血6.后期濕熱消除，以胃氣未醒，脾虛不運(yùn)為主要病理改變，但濕熱既可化燥傷陰，也可寒化傷陽(yáng)三、診斷與鑒別診斷（一）濕溫的診斷依據(jù)1.發(fā)病季節(jié)－夏秋2.發(fā)病特點(diǎn)：起病較緩，傳變較慢，病勢(shì)纏綿，濕熱留　　　　　　戀氣分階段較長(zhǎng)。3.初起證候：濕熱困遏衛(wèi)氣，濕象偏重，熱象不顯。4.特殊表現(xiàn)：白　、便血四、辨證論治（一）.辨證要點(diǎn)1、辨濕與熱的輕重程度2、辨濕熱在三焦的所屬部位3、辨衛(wèi)氣營(yíng)血的

4、淺深層次4、辨濕熱之傷陰傷陽(yáng)（二）.治則治法濕重于熱－祛濕為主兼以清熱濕熱并重－清熱化濕并舉治則－清熱化濕　熱重于濕－清熱為主輔以化濕濕熱化燥－治同溫?zé)犷悳夭∮嘈拔磧?，脾胃虛弱－清解余邪，　　　　　　　　　　　　　　　　　健脾醒胃化燥傷陰－滋陰生津濕勝傷?yáng)－溫陽(yáng)化濕（三）.初起的治療禁忌1.禁汗－汗之則神昏耳聾，甚則目　　　　　　瞑不欲言。三禁2.禁下－下之則洞泄。3.禁潤(rùn)－潤(rùn)之則病深不解。（四）.濕溫的分型辨治1.濕重于熱證治（1）、濕遏衛(wèi)氣【臨床表現(xiàn)】惡寒少汗，頭痛如裹，身重肢倦，身熱不揚(yáng)，午后熱甚，胸悶脘痞，面色淡黃，口不渴，苔白膩，脈濡緩?！静C(jī)】濕郁衛(wèi)表，

5、內(nèi)阻脾胃【治療方法】芳香辛散，宣氣化濕?！敬矸絼哭綐阆能邷?、三仁湯。藿樸夏苓湯（《醫(yī)原》）藿香6g半夏5g赤苓9g杏仁9g生苡仁12g蔻仁2g豬苓5g澤瀉5g淡豆豉9g厚樸3g。三仁湯（《溫病條辨》）杏仁15g飛滑石18g白通草6g白蔻仁6g竹葉6g厚樸6g生薏仁18g半夏15g。豆豉、藿香－疏表透邪，苡仁、豬苓、澤瀉－淡滲利濕（芳化及滲濕作用較強(qiáng)，適用于濕邪較重，熱象不顯，表證較著者）杏仁－開(kāi)上藿樸夏苓湯夏樸蔻－暢中三仁湯薏仁－滲下竹葉、滑石、通草泄熱利濕（更適用于濕中蘊(yùn)熱者）（2）、邪阻膜原【臨床表現(xiàn)】寒熱往來(lái)如瘧狀，寒甚熱微，身痛有汗，手足沉重，嘔逆脹滿，

6、舌苔白厚膩濁，或如積粉，脈緩?！静C(jī)】濕熱穢濁郁閉膜原?！局委煼椒ā渴枥高_(dá)膜原濕濁?！敬矸絼窟_(dá)原飲、雷氏宣透膜原法達(dá)原飲（《溫疫論》）檳榔6g厚樸3g草果仁2g知母3g芍藥3g黃芩3g甘草1.5g。雷氏宣透膜原法（《時(shí)病論》）厚樸3g（姜制）　檳榔4.5g草果仁2.5g（煨）　黃芩3g（酒炒）　粉甘草1.5g藿香葉3g半夏4.5g（姜制）加生姜二片為引,水煎服。（3）、濕困中焦【臨床表現(xiàn)】身熱不揚(yáng)，脘痞腹脹，惡心嘔吐，口不渴或渴不欲飲或渴喜熱飲，大便溏泄，小便渾濁，苔白膩，脈濡緩?！静C(jī)】濕困脾運(yùn)，氣機(jī)郁阻。【治療方法】燥濕化濁?！敬矸絼坷资戏枷慊瘽岱ǎā?/p>

7、時(shí)病論》）藿香葉3g佩蘭葉3g陳廣皮4.5g制半夏5g大腹皮3g（酒洗）　厚樸3g（姜汁炒）加鮮荷葉9g為引。（4）、濕濁上蒙，泌別失職【臨床表現(xiàn)】熱蒸頭脹，嘔逆神迷，小便不通，渴不多飲，舌苔白膩?！静C(jī)】濕濁久困，蒙上流下【治療方法】先予芳香開(kāi)竅，繼進(jìn)淡滲利濕。【代表方劑】芳香開(kāi)竅用蘇合香丸，淡滲利濕用茯苓皮湯。蘇合香丸（《和劑局方》）茯苓皮湯（《溫病條辨》）茯苓皮15g生薏仁15g豬苓9g大腹皮9g白通草9g淡竹葉6g（5）、濕阻腸道，傳導(dǎo)失司【臨床表現(xiàn)】少腹硬滿，大便不通，神識(shí)如蒙，苔垢膩。【病機(jī)】濕阻腸道，濁氣上攻，傳導(dǎo)失司【治療方法】宣通氣機(jī)，清化濕濁