溫病學(xué)(南京中醫(yī)藥大學(xué)）風(fēng)溫

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1、溫病學(xué)多媒體教學(xué)課件——風(fēng)溫南京中醫(yī)藥大學(xué)溫病學(xué)教研室2008.91病案舉例陳××，男，16歲，1974年3月24日住院。住院號(hào)：16439病史：四天前因飽食趕路,汗出甚多而受風(fēng)，當(dāng)晚即惡寒發(fā)熱，頭痛，脘脹，嘔吐，寒熱持續(xù)，汗出而熱不退，繼又增咳嗽，胸痛。癥狀：患者惡寒發(fā)熱，汗少，頭脹痛，左胸疼痛，咳嗽，痰吐淡黃而粘，夾有少量鐵銹色，脘部脹滿，大便不行，口干喜涼飲，舌苔薄白微黃，舌邊尖偏紅，脈浮滑數(shù)。檢查：體溫41℃，脈搏115/分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：總數(shù)18300/mm3,中性91%，淋巴9%。痰培養(yǎng)：肺炎球菌。胸透：左下肺可見(jiàn)片狀模

2、糊陰影。2思考：1、本病的中醫(yī)病名。2、本病例的病因病機(jī)。3、確立治則和治法。4、選擇處方。3一、概述1、定義：風(fēng)熱病邪引起的急性外感熱病，初起以肺衛(wèi)癥狀為特征，多發(fā)于冬春季。2、沿革：《傷寒論》首載風(fēng)溫之名：“若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫”。但是一種溫病誤汗的變證。《三時(shí)伏氣外感篇》明確風(fēng)溫為新感溫?。骸帮L(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫”。陳平伯《外感溫病篇》為第一篇論述風(fēng)溫的專著。4二、病因病機(jī)1、主因：風(fēng)熱病邪2、發(fā)病條件：氣候反常：溫風(fēng)過(guò)暖，或應(yīng)寒反暖。正氣不足：肺之氣陰不足(老年、小兒、肺有宿疾等)寒溫失調(diào)：易感受外邪

3、53、傳變：邪熱壅肺邪襲肺衛(wèi)痰熱結(jié)胸余肺肺痰熱阻肺，腑有熱結(jié)熱胃肺熱發(fā)疹未陰邪傳氣分熱盛陽(yáng)明凈傷陽(yáng)明熱傳腸腑腸熱下利邪傳心包內(nèi)閉外脫6三、診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)：發(fā)病季節(jié)、典型癥狀鑒別診斷：風(fēng)熱感冒、外感風(fēng)寒、麻疹、春溫等辨證環(huán)節(jié)）重視分析肺經(jīng)證候（肺邪之輕重；熱勢(shì)之高低；肺熱、痰壅、氣閉之側(cè)重））掌握傳變趨勢(shì)（順傳、逆?zhèn)?、昏、脫等變））注意病邪兼夾（寒包火、夾濕）7四、辨證論治治則：一表二清三養(yǎng)陰分型辨治1、邪襲肺衛(wèi)癥狀：發(fā)熱，微惡寒，無(wú)汗或少汗，頭痛，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。辨證要點(diǎn)：表熱證。治法：辛涼解表，宣肺泄熱；方

4、藥：銀翹散、桑菊飲（二方作用及適應(yīng)證之不同）82、邪入氣分（1）邪熱壅肺癥狀：身熱，汗出，煩渴，咳喘，或胸悶胸痛，舌紅苔黃，脈數(shù)。辨證要點(diǎn)：區(qū)別肺熱亢盛與肺氣壅閉之側(cè)重。治法：清熱宣肺平喘方藥：麻杏石甘湯、千金葦莖湯（治療中注意“熱、痰、閉”）9（2）痰熱結(jié)胸癥狀：身熱面赤，渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，胸脘痞滿，按之痛，苔黃滑，脈洪滑。辨證要點(diǎn)：身熱，胸下壓痛，苔黃滑治法：清熱化痰開(kāi)結(jié)方藥：小陷胸加枳實(shí)湯（連、夏、蔞、枳實(shí)組成苦辛開(kāi)降之劑）10（3）痰熱阻肺，腑有熱結(jié)（肺熱腑實(shí)）癥狀：潮熱便秘，痰涎壅盛，喘促不寧，苔黃膩或黃滑

5、，脈右寸實(shí)大。辨證要點(diǎn)：肺熱＋腑實(shí)治法：宣肺化痰，泄熱攻下方藥：宣白承氣湯（生石膏、生大黃、杏仁、栝樓皮）。腑實(shí)不去，肺熱難泄；腑實(shí)得下，肺熱易清。11（4）肺熱發(fā)疹癥狀：身熱，肌膚紅疹，咳嗽，胸悶，舌紅苔薄白，脈數(shù)。辨證要點(diǎn)：見(jiàn)于氣分證中，與營(yíng)血分病證有別（陸子賢：“疹為太陰風(fēng)熱”。）。治法：宣肺泄熱，涼營(yíng)透疹方藥：銀翹散去豆豉，加生地、丹皮、大青葉，倍玄參方12（5）肺熱移腸（腸熱下利）癥狀：身熱咳嗽，下利色黃，肛門灼熱，腹不硬痛，苔黃，脈數(shù)。辨證要點(diǎn)：與熱結(jié)旁流鑒別（有糞、腹不硬痛，苔不厚燥，無(wú)譫語(yǔ)）。治法：苦寒清熱止利方藥：

6、葛根芩連湯13（6）陽(yáng)明熱盛（熱熾陽(yáng)明）癥狀：壯熱，惡熱，汗大出，渴喜涼飲，苔黃而燥，脈浮洪或滑數(shù)。辨證要點(diǎn)：“四大見(jiàn)證”。治法：清熱保津方藥：白虎湯加減白虎四禁：吳鞠通：“脈浮弦而細(xì)者，不可予也；脈沉者，不可予也；不渴者，不可予也；汗不出者，不可予也”。14（7）陽(yáng)明熱結(jié)（熱結(jié)腸腑、陽(yáng)明腑實(shí)）癥狀：日晡潮熱，時(shí)有譫語(yǔ)，便秘，或純利惡臭稀水，肛門灼熱，腹部脹滿硬痛，苔黃燥，甚則灰黑而燥，脈沉有力。辨證要點(diǎn)：便秘，腹脹滿硬痛，苔燥，脈沉有力。治法：軟堅(jiān)攻下泄熱方藥：調(diào)胃承氣湯（陰液大傷者，配合增液湯、氣血不通者，配合活血化瘀藥、邪熱

7、盛者配合清熱藥。）153、熱入心包（1）熱陷心包癥狀：身灼熱，肢厥，神昏譫語(yǔ)，或昏憒不語(yǔ)，舌蹇，舌色鮮絳，脈細(xì)數(shù)。辨證要點(diǎn)：神昏、舌絳。（與營(yíng)熱、腑實(shí)之神昏作區(qū)別）治法：清心開(kāi)竅。方藥：清宮湯送服安宮牛黃丸、或至寶丹、紫雪丹。16（2）內(nèi)閉外脫癥狀：身熱，也可體溫驟降，神昏，倦臥，或汗多氣短，脈細(xì)無(wú)力；或面色蒼白，汗出淋漓，四肢厥冷，舌淡，脈微細(xì)欲絕。辨證要點(diǎn)：神昏＋陰脫或陽(yáng)脫治法：清心開(kāi)竅、固脫救逆方藥：“三寶”合參附湯、生脈散（生脈注射液）17（3）熱入心包兼陽(yáng)明腑實(shí)癥狀：身熱神昏，舌蹇肢厥，便秘，腹硬痛，舌絳，苔黃燥，脈數(shù)沉

8、實(shí)。辨證要點(diǎn)：熱閉心包證＋陽(yáng)明腑實(shí)證治法：清心開(kāi)竅＋攻下腑實(shí)方藥：牛黃承氣湯（安宮牛黃丸化開(kāi)，調(diào)入生大黃末）184、余邪未凈，肺胃陰傷癥狀：身熱不甚，或無(wú)熱，干咳，或痰少而粘，口舌干燥而渴，舌紅少苔，