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1、溫病學多媒體教學課件——風溫南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床基礎(chǔ)教研室2003.11病案舉例陳××,男,16歲,1974年3月24日住院。住院號:16439病史:四天前因飽食趕路,汗出甚多而受風,當晚即惡寒發(fā)熱,頭痛,脘脹,嘔吐,寒熱持續(xù),汗出而熱不退,繼又增咳嗽,胸痛。癥狀:患者惡寒發(fā)熱,汗少,頭脹痛,左胸疼痛,咳嗽,痰吐淡黃而粘,夾有少量鐵銹色,脘部脹滿,大便不行,口干喜涼飲,舌苔薄白微黃,舌邊尖偏紅,脈浮滑數(shù)。檢查:體溫41℃,脈搏115/分,白細胞計數(shù):總數(shù)18300/mm3,中性91%,淋巴9%。痰培養(yǎng):肺炎球菌。胸透:左下肺可見片狀模糊陰影。2思考:1、本病的中醫(yī)病名
2、。2、本病例的病因病機。3、確立治則和治法。4、選擇處方。3一、概述1、定義:風熱病邪引起的急性外感熱病,初起以肺衛(wèi)癥狀為特征,多發(fā)于冬春季。2、沿革:《傷寒論》首載風溫之名:“若發(fā)汗已,身灼熱者,名曰風溫”。但是一種溫病誤汗的變證?!度龝r伏氣外感篇》明確風溫為新感溫?。骸帮L溫者,春月受風,其氣已溫”。陳平伯《外感溫病篇》為第一篇論述風溫的專著。4二、病因病機1、主因:風熱病邪2、發(fā)病條件:氣候反常:溫風過暖,或應(yīng)寒反暖。正氣不足:肺之氣陰不足(老年、小兒、肺有宿疾等)寒溫失調(diào):易感受外邪53、傳變:邪熱壅肺邪襲肺衛(wèi)痰熱結(jié)胸余肺肺痰熱阻肺,腑有熱結(jié)熱胃肺熱發(fā)疹
3、未陰邪傳氣分熱盛陽明凈傷陽明熱傳腸腑腸熱下利邪傳心包內(nèi)閉外脫6三、診斷和鑒別診斷診斷依據(jù):發(fā)病季節(jié)、典型癥狀鑒別診斷:風熱感冒、外感風寒、麻疹、春溫等辨證環(huán)節(jié))重視分析肺經(jīng)證候(肺邪之輕重;熱勢之高低;肺熱、痰壅、氣閉之側(cè)重))掌握傳變趨勢(順傳、逆?zhèn)?、昏、脫等變))注意病邪兼夾(寒包火、夾濕)7四、辨證論治治則:一表二清三養(yǎng)陰分型辨治1、邪襲肺衛(wèi)癥狀:發(fā)熱,微惡寒,無汗或少汗,頭痛,口微渴,苔薄白,舌邊尖紅,脈浮數(shù)。辨證要點:表熱證。治法:辛涼解表,宣肺泄熱;方藥:銀翹散、桑菊飲(二方作用及適應(yīng)證之不同)82、邪入氣分(1)邪熱壅肺癥狀:身熱,汗出,煩渴,咳喘,或胸悶胸痛,
4、舌紅苔黃,脈數(shù)。辨證要點:區(qū)別肺熱亢盛與肺氣壅閉之側(cè)重。治法:清熱宣肺平喘方藥:麻杏石甘湯、千金葦莖湯(治療中注意“熱、痰、閉”)9(2)痰熱結(jié)胸癥狀:身熱面赤,渴欲涼飲,飲不解渴,得水則嘔,胸脘痞滿,按之痛,苔黃滑,脈洪滑。辨證要點:身熱,胸下壓痛,苔黃滑治法:清熱化痰開結(jié)方藥:小陷胸加枳實湯(連、夏、蔞、枳實組成苦辛開降之劑)10(3)痰熱阻肺,腑有熱結(jié)(肺熱腑實)癥狀:潮熱便秘,痰涎壅盛,喘促不寧,苔黃膩或黃滑,脈右寸實大。辨證要點:肺熱+腑實治法:宣肺化痰,泄熱攻下方藥:宣白承氣湯(生石膏、生大黃、杏仁、栝樓皮)。腑實不去,肺熱難泄;腑實得下,肺熱易清。11
5、(4)肺熱發(fā)疹癥狀:身熱,肌膚紅疹,咳嗽,胸悶,舌紅苔薄白,脈數(shù)。辨證要點:見于氣分證中,與營血分病證有別(陸子賢:“疹為太陰風熱”。)。治法:宣肺泄熱,涼營透疹方藥:銀翹散去豆豉,加生地、丹皮、大青葉,倍玄參方12(5)肺熱移腸(腸熱下利)癥狀:身熱咳嗽,下利色黃,肛門灼熱,腹不硬痛,苔黃,脈數(shù)。辨證要點:與熱結(jié)旁流鑒別(有糞、腹不硬痛,苔不厚燥,無譫語)。治法:苦寒清熱止利方藥:葛根芩連湯13(6)陽明熱盛(熱熾陽明)癥狀:壯熱,惡熱,汗大出,渴喜涼飲,苔黃而燥,脈浮洪或滑數(shù)。辨證要點:“四大見證”。治法:清熱保津方藥:白虎湯加減白虎四禁:吳鞠通:“脈浮弦而細者,不
6、可予也;脈沉者,不可予也;不渴者,不可予也;汗不出者,不可予也”。14(7)陽明熱結(jié)(熱結(jié)腸腑、陽明腑實)癥狀:日晡潮熱,時有譫語,便秘,或純利惡臭稀水,肛門灼熱,腹部脹滿硬痛,苔黃燥,甚則灰黑而燥,脈沉有力。辨證要點:便秘,腹脹滿硬痛,苔燥,脈沉有力。治法:軟堅攻下泄熱方藥:調(diào)胃承氣湯(陰液大傷者,配合增液湯、氣血不通者,配合活血化瘀藥、邪熱盛者配合清熱藥。)153、熱入心包(1)熱陷心包癥狀:身灼熱,肢厥,神昏譫語,或昏憒不語,舌蹇,舌色鮮絳,脈細數(shù)。辨證要點:神昏、舌絳。(與營熱、腑實之神昏作區(qū)別)治法:清心開竅。方藥:清宮湯送服安宮牛黃丸、或至寶丹、紫雪丹。1
7、6(2)內(nèi)閉外脫癥狀:身熱,也可體溫驟降,神昏,倦臥,或汗多氣短,脈細無力;或面色蒼白,汗出淋漓,四肢厥冷,舌淡,脈微細欲絕。辨證要點:神昏+陰脫或陽脫治法:清心開竅、固脫救逆方藥:“三寶”合參附湯、生脈散(生脈注射液)17(3)熱入心包兼陽明腑實癥狀:身熱神昏,舌蹇肢厥,便秘,腹硬痛,舌絳,苔黃燥,脈數(shù)沉實。辨證要點:熱閉心包證+陽明腑實證治法:清心開竅+攻下腑實方藥:牛黃承氣湯(安宮牛黃丸化開,調(diào)入生大黃末)184、余邪未凈,肺胃陰傷癥狀:身熱不甚,或無熱,干咳,或痰少而粘,口舌干燥而渴,舌紅少