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1、第27章抗心肌缺血藥學(xué)習(xí)內(nèi)容和要求1.了解心絞痛的分型2.熟悉心絞痛的病理生理機制。3.掌握抗心絞痛藥物的分類，硝酸甘油、普萘洛爾、地爾硫卓的抗心絞痛作用及臨床應(yīng)用。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病常見的癥狀，為冠狀動脈供血不足，造成心肌急劇、暫時缺血所致疼痛。表現(xiàn)為胸骨后部及心前區(qū)陣發(fā)性絞痛或悶痛，常放射至左上肢；第一節(jié)概述一、心絞痛的概念和分型心絞痛分型1.穩(wěn)定型心絞痛（勞累型心絞痛）多在體力活動時發(fā)病，如勞累和情緒激動等；冠脈內(nèi)斑塊形成；2.變異型心絞痛（自發(fā)性心絞痛）屬于自發(fā)性心絞痛，常在夜間、休息安靜時發(fā)作，大多由冠狀動脈的痙攣引起的；3.不穩(wěn)定型心絞痛（混合型心絞痛）不定
2、時發(fā)作，包括初發(fā)型、惡化型、自發(fā)性心絞痛→→→可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型，也可能因為惡化而導(dǎo)致心肌梗死；冠脈內(nèi)斑塊破潰、血小板聚集、血栓形成。心肌血氧供需失衡是導(dǎo)致心絞痛的主要病理生理機制供O2↓/需O2↑二、心絞痛的病理生理機制決定心肌供O2與需O2的因素心舒張期時間供O2需O2冠狀動脈灌注壓心肌收縮力冠狀動脈阻力心率心室內(nèi)壓心室壁張力心室容積射血時間側(cè)支循環(huán)缺血性心臟?。汗㎡2↓/需O2↑，O2的供需失去平衡→心絞痛或心肌梗死供O2↓需O2↑冠A粥樣硬化,95%心力↑冠A痙攣心率↑冠A血栓形成心室壁張力↑1.增加心肌供氧①舒張冠A②解除冠A痙攣③開放側(cè)支循環(huán)④↓心前后負荷→↓心室
3、壁張力→心內(nèi)膜下區(qū)域血流↑⑤↓心率→↑冠A血流灌注時間三、抗心絞痛藥的作用機制：恢復(fù)心肌氧供需平衡2.減少心肌耗氧擴張血管,減輕心臟負荷小靜脈擴張—心臟前負荷↓小動脈擴張—外周阻力↓—心臟后負荷↓—心室壁張力↓減弱心肌收縮力,減慢心率3.抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度（阿司匹林、肝素等）四、藥物分類：（一）硝酸酯類常用的藥物有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。（二）?受體阻斷藥常用的藥物有：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。（三）鈣拮抗藥常用的藥物有：地爾硫卓、維拉帕米、硝苯地平等。一、硝酸酯類硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛）單硝酸異山梨酯第二節(jié)常用藥物【藥動學(xué)】口服硝酸甘油
4、因首過效應(yīng)明顯，生物利用度僅有8％左右,不宜口服給藥。舌下含服硝酸甘油，經(jīng)口腔粘膜吸收快而完全，生物利用度可達80％。給藥后1~3分鐘起效，4~5分鐘藥物濃度達到峰值。半衰期為2~8分鐘，藥效可持續(xù)20~40分鐘。制成軟膏或貼膜劑經(jīng)皮膚吸收，用于長期治療。硝酸甘油（多元酯）（Nitroglycerin）1.舒張血管，減少心肌耗氧量（↓氧需）容量血管>阻力血管擴張靜脈減少回心血量降低心室舒張末期壓力，減小心室舒張末期容積；較大劑量擴張小動脈降低后負荷——減輕心臟的前、后負荷降低心室壁肌張力減少心肌耗氧量，↓氧需?！舅幚碜饔谩?.舒張冠狀血管，增加缺血區(qū)血流量選擇性舒張較大的心外
5、膜輸送血管或解除冠狀動脈痙攣，增加冠脈血流量舒張側(cè)支血管，促進側(cè)支循環(huán)開放，而對小動脈舒張作用弱，尤其是缺血區(qū)的；迫使血流從輸送血管經(jīng)側(cè)支循環(huán)進入缺血區(qū)，改善缺血區(qū)血流量非缺血區(qū)缺血區(qū)心肌局部缺血時給硝酸甘油后非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管3.使冠脈血流重新分配，增加心內(nèi)膜下缺血區(qū)血流量擴張靜脈，減少回心血量↓VEDP，↓VEDV，心室壁肌張力降低減輕心室內(nèi)壓對心內(nèi)膜下層血管壓迫，促使血流更多地從心外膜流入心內(nèi)膜下層，增加缺血區(qū)血流量。舒張血管機制：Nitroglycerin↓SHNO(內(nèi)皮細胞舒血管因子）↓+鳥苷酸環(huán)化酶↓+抑血小板Ca2+內(nèi)流↓Ca2+外流↑激活蛋白激酶血
6、管平滑肌胞內(nèi)Ca2+↓血管舒張CGMP↑No2-使肌球蛋白輕鏈去磷酸化【臨床應(yīng)用】1.各類心絞痛（穩(wěn)定型、變異型及不穩(wěn)定型心絞痛）速效、高效、方便、經(jīng)濟、能迅速控制發(fā)作，↑運動耐量，改善缺血心電圖，↓運動時心律失常的發(fā)生一般舌下含0.3～0.6mg或噴霧劑每次0.4mg，必要時５min再給一次2.急性心肌梗死宜早、小量及短時靜脈注射。3.CHF常與肼屈嗪合用【不良反應(yīng)】1.血管舒張反應(yīng)所繼發(fā)：搏動性頭痛，皮膚潮紅，體位性低血壓，暈厥，心率加快，顱內(nèi)壓升高。劑量過大加重心絞痛癥狀。2.高鐵血紅蛋白癥或發(fā)紺3.耐受性—反復(fù)給藥（2-3周）引起血管內(nèi)膜巰基耗竭〔1〕采用小劑量；〔2
7、〕減少給藥頻率，間歇給藥方法硝酸異山梨酯作用同硝酸甘油起效慢，維持時間長，個體差異大，不良反應(yīng)多，尤其普通片劑臨床作用適用于心絞痛的預(yù)防和心肌梗死后心衰的長期治療β受體阻斷藥：普萘洛爾、吲哚洛爾、阿替洛爾、噻馬洛爾等β1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾二、β受體阻斷藥1.降低心肌耗氧量：阻斷β-受體，使心率減慢及心肌收縮力減弱，降低耗氧量。2.增加缺血區(qū)的供血：心率減慢、舒張期延長，有利于冠脈灌注，血液從外膜流向內(nèi)膜缺血區(qū)；降低耗氧，非缺血區(qū)血管阻力增加，迫使血流流向缺血區(qū)增加供血?！舅幚碜饔谩?/p>
