HIV感染者合并慢性腎病的治療指南(一)

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1、世界感染雜志HIV/AIDS合并慢性腎病者的治療指南（一）（美國感染病學(xué)會推薦方案）（譯自：ClinicalInfectiousDiseases2005;40:1559–85）201508上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生中心凌云唐榮綜述盧洪洲審校通信作者：凌云（1977—），男（漢族），上海市人，本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，住院醫(yī)師，主要研究方向：感染性疾病的基礎(chǔ)與臨床指南概要：臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腎功能損害是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者的一個重要并發(fā)癥。在HIV感染者中近30%將出現(xiàn)腎功能異常，艾滋?。ǐ@得性免疫缺陷綜合征

2、，AIDS）相關(guān)腎病已成為終末期腎?。‥SRD）的常見原因，并與疾病進展及死亡相關(guān)。艾滋病?？漆t(yī)生通常要負責(zé)病人的全面治療，因而這些醫(yī)生應(yīng)警惕HIV感染者患腎病的危險，選擇可能的預(yù)防和治療策略。故了解HIV感染者患慢性腎?。–KD）的危險因素、流行病學(xué)、監(jiān)測方法以及治療策略是非常重要的。本指南包括對成人和兒童HIV相關(guān)腎病的診治，普遍適用于所有的HIV感染者，但臨床醫(yī)生可根據(jù)每個患者的不同情況對指南進行調(diào)整。我們推薦對所有HIV腎病患者予以檢測尿蛋白和肌酐清除率（GFR）、腎小球濾過率以評估腎功能，臨床醫(yī)生可根據(jù)腎功能

3、對各種治療藥物等進行適當(dāng)調(diào)整。CKD的高危人群有：黑人、CD4+細胞數(shù)<200個/μL、HIV-RNA水平>14000拷貝/mL、糖尿病、高血壓或合并丙型肝炎者，上述患者每年均應(yīng)接受腎功能監(jiān)測。鏡檢尿蛋白積分≥1+及腎功能減低（GFR<60mL/min/1.73m2）者應(yīng)咨詢腎病專家，并進行尿蛋白定量與腎臟超聲檢查，必要時可行腎活檢。HIV相關(guān)腎?。℉IVAN）的治療應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況和腎臟組織學(xué)特征而個體化對待。對有尿蛋白的患者開始給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARBs）以控制血壓。

4、接受蛋白酶抑制劑治療的患者應(yīng)避免使用鈣通道阻滯劑。一旦診斷為HIVAN，患者應(yīng)接受高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），并避免因腎功能惡化而停用HAART。單用HAART不能改善腎功能者，則無論成人還是兒童均應(yīng)考慮應(yīng)用ACEI和ARBs。盡管對于兒童HIVAN患者不推薦使用激素，但成人難治性HIVAN應(yīng)當(dāng)考慮使用潑尼松龍。初步的數(shù)據(jù)提示腎移植是ESRD患者一個可行的治療選擇。不能因是艾滋病患者而不予透析、不放置動靜脈漏管。高危患者接受茚地那韋或替諾福韋應(yīng)保證每年兩次監(jiān)測腎功能和尿常規(guī)。需行血透的HIV感染者在注射3次

5、HBV疫苗后應(yīng)檢測乙肝表面抗體的滴度，滴度<10IU/L者可進行第4次疫苗注射。本指南包括對腎病的評估、HIVAN的流行病學(xué)和治療。制定本指南是依據(jù)MEDLINE的相關(guān)文獻和自2000年1月至2004年2月間感染病和腎病協(xié)會會議出版的文獻，并以美國感染協(xié)會-美國公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的分級推薦進行分類（表1）。這些建議將根據(jù)CKD流行病學(xué)、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物藥代動力學(xué)、進展性腎病治療策略、HIV感染者腎移植等的研究進展定期更新。急性腎衰竭區(qū)別急性腎衰竭(ARF)是從CKD臨床工作中評估腎病的重要步驟。ARF是一種臨床綜合征，指

6、GFR6世界感染雜志在數(shù)日到數(shù)周內(nèi)突然下降。為了研究藥物毒性及分級，成人艾滋病臨床試驗組把ARF定義為肌酐水平上升>1.5mg/dL（或在各自的實驗室中大于正常上限的1.3倍），并可在3個月內(nèi)回到基線水平。門診病人的ARF普遍由特殊藥物腎毒性和腎前性脫水引起。CKD讀者可在以往的醫(yī)學(xué)文獻中找到一些缺乏精確性的術(shù)語，如“慢性腎功能衰竭”或“慢性腎功能不全”。國家腎病基金會已認可了“慢性腎臟疾病（CKD）”的定義：腎功能損害持續(xù)≧3個月。如表2所示，CKD的嚴重性是以腎功能來分級的，包括肌酐清除率（Cockcroft-Ga

7、ult方程）或GFR（飲食調(diào)整的腎病[MDRD]方程）。其中ESRD即為V級CKD。單用血清肌酐水平來評估肌肉組織較少的患者（如女性、老年患者、因惡液質(zhì)和肝病而體重減低的患者）不易發(fā)現(xiàn)腎功能異常。方程應(yīng)根據(jù)肌肉組織的多少來調(diào)整(如年齡、體重、人種和性別)，從而真實反映腎功能。完整的MDRD方程也應(yīng)根據(jù)血清白蛋白水平進行調(diào)整。簡化的MDRD方程也很精確。對于HIV感染人群沒有絕對的首選方程進行持續(xù)評估。一般應(yīng)選用簡化的MDRD方程來進行CKD分級。腎衰藥物研究傳統(tǒng)上使用Cockcroft-Gault方程，該方法可確定HI

8、V感染者藥物使用的最適劑量。這些方程的電子版可在國家腎病基金會網(wǎng)站上獲得。表1.美國感染協(xié)會-美國公共衛(wèi)生服務(wù)分級系統(tǒng)推薦的臨床分級指南種類，等級定義推薦力度A有強烈的證據(jù)支持推薦使用B有中度的證據(jù)支持推薦使用C缺乏支持推薦使用的證據(jù)D有中度的證據(jù)支持不推薦使用E有強烈的證據(jù)支持不推薦使用證據(jù)的力度1證據(jù)至少來自于1個完全的隨機對