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《hiv感染者合并慢性腎病的治療指南(三)》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、HIV感染者合并慢性腎病的治療指南（三）（美國感染病學(xué)會推薦方案）（譯自：ClinicalInfectiousDiseases2005;40:1559-85）201508上海市（復(fù)旦人學(xué)附屬）公共衛(wèi)生屮心凌云唐榮綜述盧洪洲審校通信作者：凌云（1977—）,男（漢族），上海市人，本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，住院醫(yī)師，主要研究方向：感染性疾病的基礎(chǔ)與臨床抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療HIV感染是導(dǎo)致HIVAN的根本原因，因而抗病毒治療是HIV相關(guān)腎病的合理治療選擇。有研究數(shù)據(jù)提示單用齊多夫定対改善腎功能的作用較有限，而用HAART治療的實質(zhì)
2、益處更多。另外的研究分析發(fā)現(xiàn)，接受蛋白酶抑制劑的患者，較未接受抗病毒治療或僅接受核首類制劑者，肌Bf清除率的下降率更低（0.08mL/min/mon對4.3mL/min/mon;P=0.04）。接受HAART治療的患者，行腎活檢可發(fā)現(xiàn)腎臟病理情況得到顯著改善。不幸的是，一些患者在幾年的HAART治療后仍不可避免的進展為ESRD,機理不明。對HIVAN治療有效的話，繼續(xù)HAART治療可降低HIVAN潛在的復(fù)發(fā)率。對于抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的建議推薦1H1VAN患者使用主要由腎臟清除的抗病毒藥，應(yīng)減少劑量；由丁?透析可造成藥
3、物額外損失，在血透后應(yīng)增加藥物劑量。推薦2腎功能減低的患者不應(yīng)當(dāng)使用核甘類藥物，以避免乳酸中毒。推薦3接受即地那韋的患者每口至少飲1.5L的水以避免結(jié)石形成。接受即地那韋的病人在最初的6個月內(nèi)定期檢測腎功能和膿尿，之后每年2次；若不考慮腎結(jié)石，沒有必要常規(guī)檢查丿求結(jié)晶。若患者腎功能減低沒有必要停用苗地那韋。使川諱地那韋的患者發(fā)牛腎結(jié)石時應(yīng)停用，在腎結(jié)石好轉(zhuǎn)后可以再次使用前地那韋；若患者發(fā)生前地那韋誘導(dǎo)的高血壓、膿尿、橫紋肌溶解癥、急性或慢性腎功能障礙，應(yīng)當(dāng)永久的停用。推薦4以替諾福韋治療的患者（在GFR<90mL/
4、min/1.73n?時），在接受?其它腎清除的藥物邙可德福韋、阿昔洛韋、更昔洛韋或西多福韋）治療時；合并其它疾?。ㄌ悄虿?，高血壓）時;以利托那韋合并蛋白酶抑制劑治療的患者，每年至少檢測腎功能、血磷、尿蛋白、尿糖各2次?？鼓孓D(zhuǎn)錄病毒藥物的推薦劑量有研究發(fā)現(xiàn)腎功能減低（肌肝清除率<70mL/min）的患者，接受NRTIs治療時町能出現(xiàn)乳酸屮毒；目前詣無進一步的長期研究數(shù)據(jù)，不必因擔(dān)心相對少見的副作用而減量使用。人多數(shù)的ARF是由抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物即地那韋、替諾福韋引起；冇報道利托那15偶爾會造成ARFo苗地那韋前地那韋主
5、要副作用是腎結(jié)石。它主要在肝臟代謝，在尿中的溶解度是PH依賴的，因此腎排泄極端重要。Kopp等報道苗地那韋尿結(jié)晶同一個新的綜合征相關(guān)，主要包括腰背痛、腎實質(zhì)充血性缺陷、CT檢查沒有腎結(jié)石。他們也報道了結(jié)晶尿、排尿困難、尿急等癥狀；并發(fā)現(xiàn)苗地那韋治療的患者有20%可發(fā)生無癥狀的結(jié)品尿。苗地那韋治療的患者發(fā)生膿尿，同逐步受損的腎功能相關(guān)，同解釋的阻塞癥狀無關(guān)。治療的危險因素包括低休重、苗地那韋使用lOOOmg每日2次、聯(lián)合使用復(fù)方新諾明、合并感染HBV或HCV。引起腎結(jié)石的環(huán)境因索包括溫度、人氣壓、濕度。苗地那韋聯(lián)合利
6、托那韋的治療方案是腎結(jié)石的高危因素；苗地那韋的濃度高峰同尿道癥狀和橫紋肌誘導(dǎo)的腎衰和關(guān)。在苗地那韋治療的最初的六個月內(nèi)尿道癥狀的發(fā)生率最高，之后癥狀仍會發(fā)牛，但發(fā)牛?率顯著降低。幸運的是苗地那韋造成的ARF可在停藥后好轉(zhuǎn)。當(dāng)懷疑苗地那韋造成的腎毒性時，應(yīng)當(dāng)行丿錄液檢查查球結(jié)晶和膿床。茁地那韋同高血壓、腎萎縮、間質(zhì)性腎炎、伴發(fā)熱和皮疹的腎衰、有持續(xù)片細(xì)胞尿的腎衰相關(guān)。每口至少攝入1.5升水來預(yù)防結(jié)石形成，特別是冇以上危險因索者。已達(dá)水化忖標(biāo)時，再次使用即地那韋，很少會復(fù)發(fā)腎結(jié)石、脫水相關(guān)的ARF。有嚴(yán)重腎病的患者不必
7、擔(dān)心不減量使川會增加腎結(jié)石的危險，因為幾乎沒冇約物會真的到達(dá)腎集合管。即地那韋復(fù)發(fā)性腎結(jié)石是因聯(lián)用利托那韋導(dǎo)致的藥物濃度過高引起;沒有證據(jù)顯示未聯(lián)丿IJ利托那韋及其它抗病毒治療的患者（僅以苗地那韋800mgq8h）會導(dǎo)致復(fù)發(fā)性腎結(jié)石。丿遏當(dāng)注意前地那韋的副作用不僅發(fā)牛于長期使用者，也發(fā)牛于不連續(xù)的治療。替諾福韋以無環(huán)核莒磷酸類抗病毒藥物治療（包插阿德福韋和西多福韋）可造成近段腎小管中毒。這類藥物主要以原型在丿呆屮排泄；復(fù)合物積聚于近段腎小管，從而導(dǎo)致腎毒性，而且是濃度依賴性的。HIV患者接受阿德福韋治療可造成不可接
8、受的腎中毒表現(xiàn)，主要特征是腎衰、低鉀血癥、低磷血癥、代謝性酸中毒、尿鈣、磷酸鹽和鉀消耗。然而阿德福韋的已被批準(zhǔn)的治療HBV感染劑最較小，腎衰的發(fā)生率較低。在最初的研究屮發(fā)現(xiàn)替諾福韋同高頻發(fā)生的腎衰不相關(guān)，但沒有包括原先就有腎病的患者。替諾福韋累枳的隊列試驗發(fā)現(xiàn)腎衰竭的發(fā)生率相當(dāng)?shù)?，約為0.5%-1.5%。在使用含替諾福韋的治療（連續(xù)或不連續(xù)使川替諾福韋）的患
