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1、肝病與糖代謝北京佑安醫(yī)院朱仁平肝臟是維持血糖濃度穩(wěn)定的 重要器官空腹時肝臟釋放的葡萄糖是血糖唯一的來源。糖原合成－儲存(飽和后轉成極低度脂蛋白→血→脂肪)糖原分解糖原異生儲存“糖庫”肝臟對機體葡萄糖分布起重要作用調節(jié)葡萄糖分解代謝糖酵解:葡萄糖在一系列酶作用下生成2個分子乳酸和4個分子ATP(消耗2個分子)。有氧代謝:一個葡萄糖分子,經完全氧化產生38個分子ATP(三羧酸循環(huán))。血糖調節(jié)機制血糖濃度升高攝取升高合成升高血糖濃度降低攝取降低分解升高血糖調節(jié)機制胰島素：促進葡萄糖攝取和糖原合成。胰高血糖素腎上腺
2、素：使肝內cAMP升高，激化磷酸化酶，使糖原分解。皮質激素生長激素：通過對胰島素的作用影響糖代謝。血糖調節(jié)機制胰島素中央>50%B——興奮A20%胰高血糖素D外層生長抑素1-8%胰尾部含胰島素總量2/3相互制約:以維持血糖在正常水平.胰島素的調節(jié)血糖濃度：是重要因素。氨基酸：賴氨酸、精氨酸、亮氨酸作用最強。其它激素：胃腸道激素、胰高血糖素、甲狀腺素。神經：迷走神經興奮，通過Ｍ受體致分泌升高。胰島素生理作用糖代謝：促進外周組織對糖的利用。促進糖原合成。抑制糖原異生。從而降低血糖。脂肪代謝蛋白代謝胰島素的合成、
3、分泌胰島Ｂ細胞mRNA→前胰島素原→胰島素原※→胰島素→微管內集中→細胞外→胰靜脈→肝靜脈△→肝→肝動脈→體循環(huán)※除去31個氨基酸C肽C肽與胰島素等分子量分泌尿中測C肽方便不受胰島素抗體影響不受外源性胰島素影響不受胰島素酶滅活影響半衰期較胰島素長10'-15'(5'-10')△能調節(jié)進入體循環(huán)的胰島素量(胰島素脫氫酶)。胰島素在血中以游離形式存在。入血的胰島素由肝、腎、骨骼肌、脂肪攝取。由腎小球濾過,被腎小管降解滅活。胰島素作用原理胰島素※→胰島素受體結合→激活AC→Ca++、Mg++→ATP→cAMP→激
4、活多酶系統(tǒng)?！堑鞍捉Y構類似球蛋白。受體循環(huán)：合成、降解處于動態(tài)平衡。受體缺陷。受體后缺陷。胰島素的降解主要在肝臟，腎、肌肉亦參與。溶酶體吞噬，依靠蛋白酶、胰島素酶、胰島素轉氫酶，水解完成。肝細胞受損，以上降解酶活性下降，則影響其降解。皮下注射：30分鐘起作用，高峰2-4小時。糖基化Hb(GHbHbAlc) "金標準"不易分離RBC僵硬：不能通過微血管導致功能障礙?？煞从?-3個月血糖水平用于監(jiān)測病情。其它蛋白糖基化：血清蛋白、膠質蛋白、角蛋白、晶體等，亦可變性致相應器官發(fā)生病變。糖尿病診斷標準一天中任何時
5、候血糖≥200mg/dl或(11.1mmol/L)空腹血糖≥126mg/dl或(7.0mmol/L)OGTT2小時血糖≥200mg/dl或(11.1mmol/L)Zimmetetal.Diabetologia1999;42:60–68.WHO.TheWorldHealthReport1997;6.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare1998;21:296–309.2型糖尿病糖尿病患者中近90%是2型糖尿病引起失明，腎損害，截肢，中風及冠心病的主要原因50-75%的
6、患者死于冠心病發(fā)展中國家人口流行情況：2000年全球3億患者，其中1.2億在印度，中國，日本等亞洲國家與生活方式和環(huán)境變化有關醫(yī)療保健系統(tǒng)巨大的經濟負擔迫切需要新的策略針對疾病管理及預防胰島素抵抗胰島素敏感性胰島素降低游離葡萄糖濃度的能力刺激葡萄糖的利用:肌肉與脂肪抑制葡萄糖生成:肝臟胰島素抵抗胰島素敏感性降低2型糖尿病的發(fā)展2型糖尿病IGT糖代謝受損正常血糖代謝胰島素敏感性胰島素分泌大血管疾病30%50-100%50%50%70-100%40%70%150%10%100%100%肝臟疾病與2型糖尿病2型糖
7、尿病患者比普通人群的肝臟病發(fā)病率高ALT升高是2型糖尿病患者較常見的肝臟功能異常表現(xiàn)糖糖尿病為第三個 威脅生命之病二型不易診斷：16.6%視網膜病變21%腎病常規(guī)體檢高危人群：高血壓病、冠心病、高血脂。發(fā)病率逐年遞增：0.67→3.21%。非酮癥性高滲糖尿病綜合征高糖高滲脫水進行性意識改變特點起病緩慢。>50歲，協(xié)和平均64.5歲。2/3無或不知有糖尿病史(2型輕)。主要為脫水、神經系統(tǒng)癥狀。誘因為感染、藥物(利尿劑、激素)、血糖升高易誤診。病死率高。易伴有動靜脈血栓導致心、腦疾患。治療胰島素小劑量持續(xù)靜點
8、4-6u/小時，使血糖逐漸達200mg/dl，2小時測血糖一次調整藥量。糖尿病肝損害診斷要點50%有肝大，伴脂肪變。由多食善饑轉為食欲不振。消瘦、乏力加重。肝功輕度損害,黃疸罕見。肝炎病毒學指標陰性。糖尿病是慢乙肝患者肝硬化的危險因素之一500例HBV攜帶者，男性:398例42±15歲。女性:102例無酗酒、無吸毒。71例(14.2%)發(fā)生肝硬化年發(fā)生率2.5%,男性為主。伴糖尿病的發(fā)生率為65.2%，不伴糖尿病
