《圍產(chǎn)會議血栓栓塞》PPT課件

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1、妊娠期血栓栓塞性疾病預防和處理王萬玲感謝本次會議贊助公司：山東省臍血庫欣母沛強生愛惜康北京貝瑞和康生物技術(shù)有限公司(無創(chuàng)產(chǎn)前診斷)。在發(fā)達國家，產(chǎn)科出血所導致的孕產(chǎn)婦死亡顯著下降，靜脈血栓栓塞癥(VTE)是孕產(chǎn)婦死亡主要原因。在我國的許多省份，產(chǎn)科出血不再是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，肺栓塞的發(fā)生率逐年升高。靜脈血栓栓塞癥（VTE）是妊娠嚴重的并發(fā)癥之一，肺栓塞常在幾分鐘內(nèi)致死。預防性治療比VTE發(fā)生后再進行治療更能降低該病的發(fā)病率及死亡率。產(chǎn)科醫(yī)師的目標:1、盡力識別有危險因素的患者并給予治療以預防血栓發(fā)生2、迅速識別妊娠期急性血栓栓塞3、正確處理妊娠期急性血栓栓塞流行病學圍產(chǎn)期比非

2、妊娠婦女動脈和靜脈血栓的風險增加妊娠期血栓20％動脈血栓80％靜脈血栓妊娠靜脈血栓風險↑4-5倍，妊娠晚期高于早、中期VTE的風險從妊娠早期已明顯增加產(chǎn)后靜脈血栓風險更高在產(chǎn)后頭6周，其風險是20-80倍第1周，風險是100倍。美國VTE發(fā)病率0.49-1.72/1000分娩死亡率1.1/10萬分娩，占孕產(chǎn)婦死亡的10%既往有VTE病史的婦女，復發(fā)率可高達12%流行病學妊娠相關(guān)VTE深靜脈血栓(DVT)70-80%肺栓塞(PE)20-25％妊娠期深靜脈血栓，更可能是近端、大塊和左下肢遠端血栓發(fā)生的幾率左右相似盆腔靜脈血栓占所有靜脈超聲證實的DVT的不到1％妊娠期和盆腔手術(shù)之外罕見

3、占妊娠和產(chǎn)后期DVT10-12％妊娠相關(guān)DVT2％在上肢或頸部，是卵巢過度刺激的并發(fā)癥。妊娠期靜脈血栓栓塞的風險（特殊）高凝狀態(tài)：?凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、XII及Fib↑↑，凝血酶生成↑，血小板激活↑。?抗凝系統(tǒng)：AT-Ⅲ、PC、PS↓?胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活劑抑制物↑(PAI-1),使孕晚期纖溶系統(tǒng)被抑制更為明顯,加重血液的高凝狀態(tài)這些生理改變至產(chǎn)后6-8周恢復正常。妊娠期靜脈血栓栓塞的風險（特殊）靜脈淤滯:?增大子宮壓迫髂靜脈及下腔靜脈，使靜脈回發(fā)生障礙，血流淤積，引起血管內(nèi)皮細胞受損。?孕酮可使靜脈平滑肌松弛，血流緩慢，下肢靜脈發(fā)生瘀血，增加了深靜脈血栓形成的可能性。?

4、妊娠期左下肢靜脈血栓發(fā)生率高于右下肢。左側(cè)卵巢靜脈回流至左腎靜脈,左側(cè)盆腔靜脈曲張較多見。左髂總靜脈被夾在右髂總動脈和骶骨岬之間，容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接觸狀態(tài)，使左髂靜脈回流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連。文獻報道在尸體解剖中觀察到左髂總靜脈內(nèi)有粘連者高達55.6％。血液高凝?↑促凝因子↑Fib↑因子V,IX,X,VIII?↓抗凝活性↓蛋白S濃度↑活化蛋白C抵抗?↓纖溶活性↑PAI1和↑PAI2活性↓tPA活性=凝血酶不斷生成+血塊溶解減少血管損傷?分娩時血管受壓?助產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)血流瘀滯?髂靜脈受壓?右髂動脈在靜脈之上?妊娠子宮?激素介導的靜脈擴張?制動妊娠期靜脈血栓栓塞的風

5、險（特殊）血管的損傷：由于正常陰道分娩或手術(shù)產(chǎn)所導致的盆腔血管的損傷，剖宮產(chǎn)手術(shù)比陰道分娩更容易導致血栓形成。高凝狀態(tài)、靜脈淤滯、血管的損傷經(jīng)典的三聯(lián)好發(fā)因素出現(xiàn)在整個妊娠期和產(chǎn)褥期妊娠期靜脈血栓栓塞的風險血栓既往史：既往妊娠期或妊娠后有血栓形成的婦女再次妊娠時發(fā)生血栓的風險明顯升高。血栓家族史：重要的血栓家族史也使個人更易發(fā)生血栓。?患者及家族成員的有關(guān)血栓的重大事件發(fā)生的時間、年齡以及危險因素（如外科手術(shù)）?口服避孕藥?在血栓形成時有較長時間的制動階段?所有的檢查結(jié)果孕期初診時詳細詢問血栓個人、家族史極其重要摘-楊慧霞主譯的婦產(chǎn)科醫(yī)師實踐之路《妊娠合并癥》妊娠期靜脈血栓栓塞的

6、風險評價一個患者及其家族需檢測易栓癥大量資料顯示遺傳和獲得的凝血方面異常是VTE的病因,在患有VTE的妊娠婦女中大約50%有易栓癥遺傳性易栓癥獲得性易栓癥V因子萊頓突變抗磷脂抗體綜合征凝血酶原G20210A突變(狼瘡抗凝物或心磷脂抗體存在)亞甲基四氫葉酸還原酶突變陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿?抗凝血酶缺乏骨髓增生性疾病、惡性腫瘤?C蛋白的缺乏?S蛋白的缺乏摘-楊慧霞主譯的婦產(chǎn)科醫(yī)師實踐之路《妊娠合并癥》具有以下特癥的孕婦建議篩查易栓癥有兩次以上流產(chǎn)，沒有或僅有一個活嬰無明原因的中或孕晚期的胎死宮內(nèi)孕34周前發(fā)生的重度子癇前期在中孕晚期或晚孕早期發(fā)生的無法解釋的嚴重的胎兒生長受限非創(chuàng)傷性

7、動脈或靜脈血栓形成（淺表血栓除外）卒中或一過性缺血發(fā)作一級親屬具有遺傳性易栓癥且伴有早發(fā)性嚴重血栓栓塞史一級親屬患有ATⅢ無法解釋的自身免疫性血小板減少一般情況下，易栓癥檢查陽性的婦女，如果沒有不良孕產(chǎn)史、血栓形成史或無早發(fā)的嚴重血栓家族史，則孕期無需治療，而且妊娠結(jié)局良好摘-楊慧霞主譯的婦產(chǎn)科醫(yī)師實踐之路《妊娠合并癥》圍產(chǎn)期VTE其他危險因素年齡>35ys產(chǎn)次>4靜脈曲張截癱鐮狀細胞病:一種遺傳性血紅蛋白分子功能紊亂疾患炎性疾病e.g.炎癥性腸病內(nèi)科病如腎病綜合癥、心臟病骨髓增