兒科合理用藥講義

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1、兒童合理用藥郝國祥兒童用藥除了不同年齡或體重用藥劑量不同之外，還因臟器功能發(fā)育未成熟等原因，用法、藥物的不良反應(yīng)等也可能與成人不同。因此，必須充分了解藥物的性能、作用機(jī)制、毒副作用、適應(yīng)證和禁忌癥，以及精確的計(jì)量計(jì)算和適當(dāng)?shù)挠盟幏椒ǎ赃_(dá)到安全、合理、有效用藥的目的。一、兒童生理分期根據(jù)兒童的解剖生理特點(diǎn)，兒童分期為：①新生兒期（neonatalperiod）：自胎兒娩出結(jié)扎臍帶時開始至滿28天。出生后7天內(nèi)為新生兒早期，7~28天為新生兒晚期。②嬰兒期（infancy）：出生至1周歲，包含新生兒期。③幼兒期（toddler’sage）：自1周歲至3周歲。④學(xué)齡前期（pr

2、eschoolage）：自3周歲至6~7周歲入小學(xué)前。⑤學(xué)齡期（schoolage）：自6~7周歲至青春期（女11~12周歲，男13~14周歲）。⑥青春期（adolescence）：又稱少年期，為兒童過渡到成年的發(fā)育階段，女孩從11~12周歲開始到17~18周歲，男孩從13~14周歲18~20周歲。二、兒童藥動學(xué)特點(diǎn)（一）藥物的吸收藥物的吸收途徑有口服、透皮、肌內(nèi)、直腸給藥等。藥物必須經(jīng)過化學(xué)、物理、機(jī)械和生物屏障才能被吸收。胃腸道、皮膚、黏膜等具有吸收功能的人體表面處于不同的發(fā)育階段可影響藥物的生物利用度。1.口服給藥（1）嘔吐新生兒食管下端賁門括約肌發(fā)育不成熟，控制能

3、力差，常發(fā)生胃食管反流，一般在9個月時消失。嬰兒胃幽門括約肌發(fā)育良好，因自主神經(jīng)調(diào)節(jié)差，易引起幽門痙攣而出現(xiàn)嘔吐。（2）胃排空時間新生兒胃排空時間較長，可達(dá)6~8h，因此主要在胃內(nèi)吸收的藥物，比預(yù)計(jì)吸收更完全。6~8月嬰兒的胃排空時間縮短至接近成年人。（3）腸道長度腸道長度/身長：新生兒約8倍，幼兒為6倍，成人為4~5倍。小腸長度/大腸長度：新生兒6倍，成人4倍。（4）胃酸分泌新生兒剛出生時，胃內(nèi)含有堿性羊水，pH>6；24小時內(nèi)胃液酸度顯著增加，pH降為1。隨后胃酸分泌明顯減少，出生后10天基本處于無酸狀態(tài)，以后酸度又17逐漸增加，2~3歲達(dá)到成人水平。新生兒、嬰兒口服

4、對酸不穩(wěn)定的藥物破壞減少，生物利用度較高，如青霉素G、氨芐西林；弱酸性藥物（苯妥英鈉、苯巴比妥、對乙酰水楊酸）吸收減少。（5）膽汁分泌膽道功能具有年齡依賴性，嬰兒時期膽汁分泌較少，嬰幼兒膽鹽向腸腔內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不成熟，導(dǎo)致十二指腸內(nèi)的膽鹽水平低（盡管血中水平超過成人），影響親脂性藥物的溶解和吸收。2.透皮給藥嬰幼兒以及兒童有較強(qiáng)的藥物透皮吸收能力。早產(chǎn)兒、新生兒和嬰幼兒皮膚角化層薄，藥物穿透性高；嬰幼兒體表面積與體重的比率遠(yuǎn)超過成人；嬰幼兒局部外用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥和抗菌藥物時，全身相對用量較成人大，潛在危險(xiǎn)性增大，可出現(xiàn)全身性毒性反應(yīng)。嬰幼兒皮膚上敷貼磺胺類藥物，吸收后可引起

5、高鐵血紅蛋白血癥等毒性反應(yīng)。阿托品滴眼液等藥物在透皮吸收過多時，可能引起嚴(yán)重的全身性不良反應(yīng)。3.肌內(nèi)注射給藥新生兒骨骼肌血流量小，肌肉收縮無力影響藥物擴(kuò)散，肌內(nèi)給藥的藥物吸收率較低。此外，由于可致局部感染和硬結(jié)，所以新生兒應(yīng)避免肌內(nèi)給藥。4.直腸給藥常用于嘔吐及不愿意口服藥物的嬰兒和兒童，可部分避免首過消除。直腸靜脈血流量的個體差異使直腸給藥的吸收不穩(wěn)定，導(dǎo)致血藥濃度低于治療水平或高達(dá)毒性水平，故治療指數(shù)小的藥物不宜采用直腸給藥。<知識擴(kuò)展>直腸與肛門部位的血管分布有特殊情況*一條通過直腸上靜脈，經(jīng)門靜脈而入肝臟，在肝臟代謝后再轉(zhuǎn)運(yùn)至全身；*另一條是通過直腸中、下靜脈和

6、肛管靜脈進(jìn)入下腔靜脈，繞過肝臟而直接進(jìn)入血液循環(huán)。*栓劑進(jìn)入直腸的深度越小，栓劑中藥物不經(jīng)肝臟的量越多，首過消除的影響越小。5.皮下注射新生兒皮下脂肪含量少，皮下注射容量有限，注射后吸收較差。（二）藥物的分布1.身體成分（1）水分和脂肪含量不同年齡段人體結(jié)構(gòu)的差異，改變了藥物可能分布到的生理空間。體內(nèi)脂肪含量多少影響脂溶性藥物的分布與再分布。嬰幼兒脂肪含量較成人低，地西泮等脂溶性藥物不能充分與之結(jié)合，血漿中游離藥物濃度較成人高，容易發(fā)生過量中毒。腦富含脂質(zhì)，占體重百分比大，加之血腦屏障發(fā)育不完善，因此，脂溶性藥17物易分布入腦，故而可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。隨著年齡的增長，

7、脂溶性藥物的分布容積逐漸增大，水溶性藥物的分布容積逐漸減小。表1人體的水分和脂肪含量變化水分脂肪早產(chǎn)兒——1~3%新生兒80%12~15%12月65%30%成年60%（年輕男性）18%與成人相比，兒童有相對較大的細(xì)胞外液和體液空間，體液量較大，且年齡越小，體液總量占體重百分比越大，其結(jié)果是水溶性藥物血漿峰濃度降低，同時藥物代謝與排泄減慢。新生兒、嬰幼兒體液及細(xì)胞外液容量大，如頭孢拉定、阿莫西林等水溶性藥物在細(xì)胞外液被稀釋，血漿中游離藥物濃度較成人低，而細(xì)胞內(nèi)液濃度較高。（2）血漿蛋白水平血漿白蛋白和α1酸性糖蛋白影響高蛋白結(jié)合