妊娠與哺乳期婦女的臨床用藥

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1、第9章妊娠與哺乳期婦女的臨床用藥妊娠期母體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)胎盤的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)妊娠期合理用藥原則妊娠期常用藥物分娩期合理用藥原則哺乳期合理用藥原則主要內(nèi)容第一節(jié)妊娠期母體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)一、吸收口服吸收慢、少、持久。胃酸分泌減少；胃腸排空、蠕動(dòng)減慢。血漿總藥濃降低，結(jié)合型減少，游離型增加。血容量、體液量增加；白蛋白減少；配體增加。二、分布肝藥酶活性變化不一部分藥物代謝增加（如苯妥英鈉）；部分藥物代謝抑制（如茶堿類）。三、藥物代謝早期心博量↑→腎血流量↑排泄↑晚期腎動(dòng)脈受壓→腎血流量↓排泄↓四

2、、排泄第二節(jié)胎盤的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)一、胎盤的藥物轉(zhuǎn)運(yùn)功能1.藥物在胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的部位血管合體膜（由合體滋養(yǎng)細(xì)胞、合體滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細(xì)血管基膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞組成）2.藥物經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的方式簡(jiǎn)單擴(kuò)散：為藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的主要方式；易化擴(kuò)散：葡萄糖、鐵；主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：氨基酸、水溶性維生素、葉酸；胞飲：某些蛋白質(zhì)類、病毒和抗體；經(jīng)膜孔或細(xì)胞裂隙轉(zhuǎn)運(yùn)：較少見；胎盤上存在許多外排轉(zhuǎn)運(yùn)體如ATP結(jié)合子超家族轉(zhuǎn)運(yùn)體、5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體、去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體、外周神經(jīng)單胺轉(zhuǎn)運(yùn)體、膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體等，為機(jī)體的保護(hù)機(jī)制；P-糖蛋白（P-gp

3、）是ATP結(jié)合子超家族轉(zhuǎn)運(yùn)體重要成員，其活性可被藥物調(diào)控。胎盤P-gp3.影響藥物經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的因素藥物因素：脂溶性、相對(duì)分子質(zhì)量、解離程度、蛋白結(jié)合率。胎盤因素：絨毛膜表面積、膜厚度、胎盤血流量。細(xì)胞膜二、胎盤的藥物代謝功能存在多種亞型藥物代謝酶，能代謝內(nèi)源物(如甾體類激素)和外源物(環(huán)境毒物、藥物)等；地塞米松不經(jīng)胎盤代謝，用于治療胎兒疾??；潑尼松經(jīng)胎盤代謝活性降低，用于治療孕婦疾??；胎盤上存在多種與外源物代謝相關(guān)的CYP同工酶；某些CYP同工酶（如CYP1A1、CYP2E1）可使一些原本無毒或低毒的外源物

4、經(jīng)胎盤代謝活化轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi)而產(chǎn)生毒性；胎盤上多種CYP同工酶（如CYP1A1、CYP2E1）表達(dá)可被外源物誘導(dǎo)增加。第三節(jié)胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)1.吸收存在羊水腸道循環(huán)。2.??分布胎肝、腦、心臟中游離濃度高，避免母體快速靜脈給藥；肝、腦體積大，脂性大，且20%~40%藥從臍靜脈經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接進(jìn)入下腔靜脈。3.?代謝部位—胎肝、胎腎上腺等；活性—比成人低；可致某些藥物濃度高于母體，代謝產(chǎn)物活性或毒性增加。4.排泄腎小球?yàn)V過率低，排泄慢；水溶性代謝產(chǎn)物易在體內(nèi)蓄積（如沙利度胺事件）。第四節(jié)妊娠期合理用藥原則1.

5、不同妊娠時(shí)期用藥特點(diǎn)1個(gè)月內(nèi)“全”或“無”現(xiàn)象，可致流產(chǎn)；1~3個(gè)月內(nèi)影響器官和系統(tǒng)發(fā)育，造成畸形；3個(gè)月后牙、神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)功能異常；妊娠中晚期藥物的不良影響主要表現(xiàn)為發(fā)育遲緩和功能紊亂，例如胎兒的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂。藥物對(duì)胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未見對(duì)胎兒有危害，最安全；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)胎仔有危害，但臨床研究未能證實(shí)；僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胎仔有致畸或殺胚胎作用，但在人類缺乏研究資料證實(shí)；臨床有一定資料表明對(duì)胎兒有危害，但療效肯定，又無替代藥；X:證實(shí)對(duì)胎兒有危害，禁用。2.用藥原則根據(jù)孕齡用藥

6、；選擇藥物種類；盡量少用藥或單用藥；避免用新藥。第五節(jié)妊娠期常用藥物抗生素及人工合成抗菌藥：青霉素；抗真菌藥：制霉菌素、克雷霉素、咪康唑；抗病毒藥：阿昔洛韋、阿糖胞苷、齊多夫定；抗寄生蟲藥：氯喹、甲硝唑。1.抗感染藥物2.心血管系統(tǒng)藥物抗高血壓藥：噻嗪類利尿藥；鈣拮抗藥和血管舒張藥：如硝苯地平、肼屈嗪，慎用；強(qiáng)心和抗心律失常藥：胺碘酮。3.鎮(zhèn)靜藥和抗驚厥藥巴比妥類：易通過胎盤，小劑量、短期應(yīng)用；苯二氮類：親脂性，慎用；苯妥英鈉：應(yīng)用時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充葉酸，以減少畸形的發(fā)生；平喘藥：β2受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素；激素藥

7、：潑尼松，保胎用黃體酮（少量、短時(shí)）；降糖藥：胰島素；鎮(zhèn)吐藥：H1受體阻斷藥（如異丙嗪、茶苯海明）和吩噻嗪類藥物（如氯丙嗪、奮乃靜）。第六節(jié)分娩期合理用藥原則哌替啶：不能劑量過大，血中峰濃度在用藥后的2~3h；地西泮：產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后，不宜使用。1.鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥常用局部麻醉和硬膜外阻滯麻醉；普魯卡因、利多卡因藥物常用作脊椎麻醉或局部浸潤麻醉。2.麻醉劑3.子宮收縮和子宮收縮抑制藥（1）子宮收縮藥縮宮素：小劑量縮宮素可用于催產(chǎn)、引產(chǎn)，大劑量用于產(chǎn)后止血；麥角新堿：用于產(chǎn)后止血。妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病

8、的孕婦禁用；垂體后葉素（含縮宮素）：用于產(chǎn)后止血。妊娠期高血壓疾病的孕婦禁用。（2）子宮收縮抑制藥β2受體興奮劑：利托君抑制宮縮可用于治療早產(chǎn)；沙丁胺醇常用于預(yù)防和治療早產(chǎn)；硫酸鎂：是鈣拮抗劑，可降低子宮肌肉對(duì)催產(chǎn)素的敏感性。有抗驚厥作用；硝苯地平鈣拮抗藥：抑制鈣離子從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，起到抑制宮縮的作用。有擴(kuò)血管降壓作用。4.防治子癇抽搐藥——硫酸鎂作用機(jī)制肌松作用：與鈣離子拮抗，阻斷神經(jīng)肌肉接