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1、慢性疼痛的藥物治療蘇北人民醫(yī)院疼痛康復醫(yī)學中心揚州大學臨床醫(yī)學院李昌熙地址：揚州市南通西路98號電話：0514－87937169Email：yanjicharlie66@126.comPage2Page3提綱疼痛的基礎(chǔ)理論慢性疼痛的藥物治療⑴非甾體類抗炎藥⑵糖皮質(zhì)激素⑶阿片類藥物⑷抗抑郁藥⑸抗驚厥藥物⑹中樞性抗肌痙攣藥及局部肌肉松弛藥物⑺α2腎上腺素受體激動劑⑻NMDA受體拮抗劑局部麻醉藥抗骨質(zhì)疏松藥物神經(jīng)松解（破壞）藥物保護關(guān)節(jié)滑膜的藥物抗風濕藥物抗偏頭痛藥其它Page4疼痛的定義疼痛基礎(chǔ)理論慢性疼痛藥物治療局部麻醉藥物抗
2、骨質(zhì)疏松藥物2001年IASP定義:疼痛是與實際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快感覺和情緒性體驗，或用組織損傷這類詞匯所描述的主訴癥狀。無交流能力決不能否定一個個體正有痛體驗和需要適當緩解疼痛治療的可能。Page5疼痛的意義疼痛基礎(chǔ)理論慢性疼痛藥物治療局部麻醉藥物抗骨質(zhì)疏松藥物2001年亞太疼痛論壇提出“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2002年第十屆疼痛大會提出：疼痛是繼血壓、體溫、呼吸、脈搏后第五大生命體征慢性疼痛是一種疾病疼痛的慢性化過程進展和形成疼痛記憶長期的疼痛刺激可以反過來引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導致疼痛的進展Pa
3、ge6對患者而言是機體面臨刺激或疾病的信號是影響生活質(zhì)量的重要因素之一對醫(yī)師而言是機體對創(chuàng)傷或疾病的反應機制是疾病的癥狀急性疼痛常伴有代謝、內(nèi)分泌甚至免疫的改變慢性疼痛則常伴有生理、心理和社會功能改變疼痛的意義疼痛基礎(chǔ)理論慢性疼痛藥物治療局部麻醉藥物抗骨質(zhì)疏松藥物Page7疼痛分類（1）：疼痛的臨床分類急性疼痛慢性疼痛Page8糖尿病神經(jīng)病變帶狀皰疹后神經(jīng)痛神經(jīng)根病癌痛腰痛骨關(guān)節(jié)炎類風濕性關(guān)節(jié)炎纖維肌痛IBS胰腺炎膀胱痛非心源性胸痛腹痛綜合征疼痛急性或慢性傷害感受性混合性神經(jīng)性內(nèi)臟軀體疼痛的分類(2)—按疼痛的來源分類Pag
4、e9急性疼痛和慢性疼痛的區(qū)別(1)Page10急性疼痛和慢性疼痛的區(qū)別(2)急性疼痛慢性疼痛時程診治時間短長期存在，反復發(fā)作性質(zhì)是一個生物學癥狀是一種疾病，為主要不適，抑郁情緒反應伴焦慮伴抑郁藥物使用采用需要的藥物最好采用非麻醉性止痛藥及抗抑郁藥藥物成癮少見多重成癮性診斷單純復雜治愈易于達到難于達到Page11疼痛傳導路的解剖Page12疼痛的感知和消除系統(tǒng)Page13疼痛的感知系統(tǒng)Page14疼痛發(fā)生的機制疼痛形成的神經(jīng)傳導的基本過程可分為四個階段：1.傷害感受器的痛覺傳感（轉(zhuǎn)換）2.一級傳入纖維、脊髓背角、脊髓-丘腦束等
5、上行束的痛覺傳遞（傳導）3.皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合（感知）4.下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺調(diào)控（調(diào)節(jié)）丘腦髓干背角傳入神經(jīng)纖維Page15創(chuàng)傷感染腫瘤手術(shù)潛在致痛因素Page16Page17組織損傷后為什么引起疼痛？組織損傷后刺激傷害性感受器。刺激組織產(chǎn)生炎性反應。外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)的敏化。交感神經(jīng)性疼痛。精神性疼痛。Page18急性疼痛的發(fā)生機制傳入的疼痛信號可引起谷氨酸鹽釋放至傷害感受器與后角細胞形成的突觸間隙。谷氨酸鹽可以激活AMPA受體，但由于NMDA受體被鎂離子阻斷，所以谷氨酸鹽對其沒有作用氯苯氨丁酸內(nèi)啡肽腦腓肽阿片
6、可樂定2-甲基-5-羥色胺MidozalamCitalopram傷害感受器后角細胞后角細胞急性痛谷氨酸鹽感受器末端NMDAAMPAPage19Page20慢性痛可以導致:NMDA受體激活(3)阿片抵抗(6)中樞重構(gòu)(8,9)疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂(8)痛覺過敏(8,9)基因表達(8,9)神經(jīng)的逆向放電(7)慢性疼痛的發(fā)生機制氯苯氨丁酸內(nèi)啡肽腦腓肽阿片可樂定2-甲基-5-羥色胺MidozalamCitalopram傷害感受器后角細胞慢性痛P物質(zhì)關(guān)閉的K+通道脒基合成酶一氧化氮合成酶c-fos基因表達PKCNMDA后角細胞234
7、567891谷氨酸鹽AMPAPage21慢性疼痛的發(fā)生機制慢性疼痛的發(fā)生機制涉及外周神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周--中樞神經(jīng)系統(tǒng)三大機制，隨著病程的開始和進展可以涉及不同發(fā)生機制Page22產(chǎn)生慢性痛的細胞機制Page23（脊神經(jīng)背根和軸索反射）Page24“卷揚”及wind-up現(xiàn)象“卷揚”現(xiàn)象：研究發(fā)現(xiàn)，機體受劇烈傷害之后，可反復地由C類纖維傳入引起脊髓處于一種強化狀態(tài)，稱“卷揚”現(xiàn)象?！熬頁P”現(xiàn)象表現(xiàn)：一系列刺激引起的背角神經(jīng)進行性、越來越強的反應，并且其感受刺激的范圍也越來越大。Page25wind-up現(xiàn)象：足以激
8、活C纖維的疼痛刺激不僅興奮脊髓神經(jīng)元，同時也使脊髓后角廣動力范圍（WDR）神經(jīng)元的反應也隨刺激而逐漸增強。因此，傷害性刺激的傳人不只是簡單的刺激應答反應，還可使脊髓神經(jīng)元呈現(xiàn)“發(fā)條擰緊”效應。表明背角神經(jīng)元發(fā)放有明顯的時間總和作用。wind-up現(xiàn)象的表現(xiàn)：①興奮性感受野擴大，以致于脊髓神
