有機(jī)磷中毒救治新概念1

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1、有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥中毒的治療進(jìn)展簡介臨沂市沂水中心醫(yī)院急診科主任、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師華東地區(qū)危重病急救專業(yè)委員會委員山東省醫(yī)學(xué)會急診專業(yè)委員會委員山東省醫(yī)師協(xié)會急診分會委員山東省醫(yī)師協(xié)會中毒與職業(yè)病分會常務(wù)委員中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會山東分會中毒與急病救治委員會委員山東省毒理學(xué)會常務(wù)委員臨沂市醫(yī)學(xué)會急診專業(yè)委員會副主任委員臨沂市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急診分會副主任委員有機(jī)磷殺蟲劑自20世紀(jì)40年代開發(fā)以來，品種逐漸增多，目前在世界農(nóng)藥市場上占居首位。在農(nóng)村有機(jī)磷農(nóng)藥被廣泛應(yīng)用,也就成了自殺者首選的自殺方式之一。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是農(nóng)藥中毒中

2、最常見的中毒,也是死亡率較高的一類農(nóng)藥中毒。近年來,有機(jī)磷中毒的治療有了較大的進(jìn)展,但仍然存在阿托品化標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用混亂等問題。現(xiàn)就近年來對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的進(jìn)展進(jìn)行一系列的論述。發(fā)病機(jī)理有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的發(fā)病機(jī)理主要是，有機(jī)磷農(nóng)藥對人體內(nèi)的許多酶都有抑制作用，特別是對人體內(nèi)的乙酰膽堿酯酶的抑制是中毒的主要機(jī)理，而有機(jī)磷農(nóng)藥中的有機(jī)溶劑也在中毒過程中起了一定的作用。發(fā)病機(jī)理人體內(nèi)的膽堿酯酶分為真性和假性膽堿酯酶兩類，真性膽堿酯酶主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)、紅細(xì)胞、交感神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動終板中，水解乙酰膽堿作用強(qiáng)；假性乙

3、酰膽堿酯酶主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)和血清、肝、腸黏膜下層和一些腺體中，主要水解丁酰膽堿，不能水解乙酰膽堿。發(fā)病機(jī)理乙酰膽堿被抑制后可以復(fù)活，但48-72小時后被抑制的乙酰膽堿酯酶將老化，不能再被復(fù)活。有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性作用是與乙酰膽堿酯酶的酶解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶，使乙酰膽堿酯酶失去分解乙酰膽堿的能力，乙酰膽堿不能被水解積聚引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。某些有機(jī)磷尚可與脊髓中的特異蛋白質(zhì)“神經(jīng)毒酯酶”結(jié)合，使其老化，即有機(jī)磷抑制軸索內(nèi)“神經(jīng)毒酯酶”，使軸索內(nèi)軸漿運(yùn)輸中的能量代謝發(fā)生障

4、礙，軸索發(fā)生退行性變，繼發(fā)脫髓鞘病變，引起遲發(fā)性神經(jīng)毒反應(yīng)。吸收代謝有機(jī)磷殺蟲劑主要經(jīng)過胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收，吸收后迅速分布全身各器官，有機(jī)磷農(nóng)藥除少量經(jīng)呼吸道原型排出外，主要在肝臟代謝，進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，有機(jī)磷殺蟲劑排泄較快，吸收后6-12小時血中濃度達(dá)高峰，24小時內(nèi)經(jīng)肝臟代謝通過腎臟由尿排泄，48小時后完全排出體外（本科教材第五版），有機(jī)磷殺蟲劑一次吸收除少量劇毒類外24小時可基本代謝完畢，即便體內(nèi)存有少量也不引起癥狀，除非毒物繼續(xù)吸收再發(fā)中毒。這在我們治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時具有重要的指導(dǎo)意義。洗胃消化道中毒的患者應(yīng)

5、及時洗胃，洗胃應(yīng)應(yīng)用電動洗胃機(jī)，他能進(jìn)行負(fù)壓吸引，能徹底清除毒物，一般不需要導(dǎo)瀉，況且應(yīng)用抗膽堿藥物后抑制了腺體分泌，導(dǎo)瀉效果極差?？鼓憠A藥抗膽堿藥物應(yīng)用的原則以往都是達(dá)阿托品化，傳統(tǒng)阿托品化的標(biāo)準(zhǔn)為病人出現(xiàn)顏面潮紅、皮膚干燥、口干、瞳孔散大、心率增快、體溫升高、肺內(nèi)啰音消失，達(dá)到這一阿托品化標(biāo)準(zhǔn)后還要維持一段時間的阿托品化，以防反跳，這樣就造成了時有解毒藥物過量甚至中毒的發(fā)生，出現(xiàn)煩躁不安、胡言亂語、高熱、尿潴留，甚至出現(xiàn)肺水腫、抽搐、呼吸衰竭而死亡，有專家統(tǒng)計阿托品中毒發(fā)生率40-60%，病死率18.33%?？鼓憠A藥近年來

6、國內(nèi)外的專家對于阿托品的應(yīng)用也有了新的認(rèn)識，有相當(dāng)量的文獻(xiàn)報道了減少應(yīng)用阿托品用量治療有機(jī)磷中毒明顯提高了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治愈率，并提出了新的阿托品化標(biāo)準(zhǔn)（例如有人提出阿托品化的標(biāo)準(zhǔn)是：口干，瞳孔稍微散大，心率90-100次/分，體溫37.2-37.5℃）?？鼓憠A藥研究也表明，約有30%的AOPP患者始終沒有瞳孔散大的表現(xiàn),對于肺部啰音一般只有重度中毒患者才出現(xiàn),對輕度和中度中毒患者沒有意義;而且如使用阿托品量過大,心肌負(fù)荷增大,或有機(jī)磷使心肌損害造成心功能不全時,患者也可以出現(xiàn)肺部啰音;同時我們還要排除其他原因引起的出汗、肺

7、水腫，例如有機(jī)磷農(nóng)藥及抗抑郁藥混合中毒導(dǎo)致的惡性綜合征，但惡性綜合征可有高熱、心率快，應(yīng)用阿托品治療無效，不難鑒別。抗膽堿藥我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的治療方法應(yīng)用阿托品的量大時間長，由于長時間應(yīng)用阿托品使M受體長期阻斷，反射性地引起乙酰膽堿分泌增多，這樣就造成了乙酰膽堿過量和M受體阻斷之間的病理上的平衡，平衡建立后我們在阿托品減量時就會發(fā)生病人出汗、瞳孔縮小等類似于AOPP中毒癥狀，實(shí)際上這與AOPP無關(guān)，但這種現(xiàn)象往往被理解為反跳，而傳統(tǒng)的阿托品化實(shí)際上就是阿托品過量或阿托品中毒的臨床表現(xiàn)?？鼓憠A藥抗膽堿藥物（以阿托品為代表

8、），阻斷M受體使積聚的乙酰膽堿不能和M受體結(jié)合，消除中毒癥狀，故阿托品在治療有機(jī)磷中毒時僅僅是起到對癥作用，應(yīng)用后只要達(dá)到癥狀消失即可，也就是說應(yīng)用阿托品的指征就是病人癥狀消失，癥狀消失后無需常規(guī)維持阿托品的應(yīng)用，停藥觀察，待出現(xiàn)輕微中毒癥狀（輕微中毒癥狀的表現(xiàn)為：病人出現(xiàn)頭