營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估表

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1、永州市中心醫(yī)院住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查ＮＲＳ－２００２評估表一、患者資料姓名住院號性別病區(qū)年齡床號身高（m）體重（kg）體重指數(shù)（MBI）蛋白質(zhì)（g/L）臨床診斷二、疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)若‘‘是’’請打鉤正常營養(yǎng)狀態(tài)0骨盆骨折或者慢病性患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護病患（APACHE＞10分）3合計三、營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀況（單選）分?jǐn)?shù)若‘‘是’’請打鉤正常營養(yǎng)狀態(tài)03個月內(nèi)體重減輕＞5%或最近1個星期進食量（與需要量

2、相比）減少20%~50%12個月內(nèi)體重減輕＞5%或BMI18.5~20.5或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少50%~75%21個月內(nèi)體重減輕＞5%或（3個月內(nèi)減輕＞15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少70%-100%3合計四、年齡年齡因素分?jǐn)?shù)若‘‘是’’請打鉤年齡＜700年齡≥70歲加算1分1合計五、營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估結(jié)果營養(yǎng)風(fēng)險篩查總分處理★總分≥3.0：患者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，需營養(yǎng)支持治療★總分＜3.0：若患者將接受重大手術(shù)，則每周重新評估其營養(yǎng)狀況執(zhí)

3、行者：時間：永州市中心醫(yī)院營養(yǎng)測評報告單科室：床號：住院號：姓名性別：年齡歲診斷：聯(lián)系電話：營養(yǎng)風(fēng)險篩查與測評項目測算值評價參考值營養(yǎng)風(fēng)險篩查（分）□高?！醯臀?-3身高（cm））----------------體重（kg）□瘦弱□正常□超重身高（cm）—105體重指數(shù)□偏低□正?！醭?8.5—23.9肱三頭肌皮褶厚度（mm）□偏低□正?！醭啬?.3女15.3上臂圍（cm）□偏低□正常□超重男24.5女21腰圍（cm）□偏低□正?！醭啬校?5女＜80尿酸（umol/L）□偏低□正?！醭?50—420血清總蛋白

4、（g/L）□偏低□正?！醭?8—82白蛋白（g/L）□偏低□正?！醭?3—55白蛋白／球蛋白比率（A/G）□降低□正?！跎撸?.5—2.5）：1血肌酐（umol/L）□降低□正?！跎?0—132血尿素氮（mmol/L）□降低□正?！跎?.5—7.5血總膽紅素（umol/L）□降低□正常□升高3.4—7.1血鈣（mmol/L）□降低□正?！跎?—2.75甘油三酯（mmol/L）□降低□正?！跎?.56-1.7谷丙轉(zhuǎn)氨酶mmol/L□降低□正常□升高0-40谷草轉(zhuǎn)氨酶mmol/L□降低□正?！跎?—42血

5、紅蛋白（g/L）□降低□正常□升高110—160糖化血紅蛋白（%）□理想□不理想□差4—6葡萄糖□降低□正?！跎?.9—6.2血糖（mmol/L）餐后2小時□正?！跎?.9—6.2淋巴細(xì)胞絕對值（×109）/L□降低□正常□升高1—3.3營養(yǎng)支持方案：食物過敏史：營養(yǎng)評估結(jié)果體型評估：□消瘦□正?！醭亍醴逝帧踔囟取醴逝謭蟾婵剖遥籂I養(yǎng)師簽名：報告日期：年月日