營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估表.pdf

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1、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估表姓名：性別：年齡身高cm現(xiàn)體重：kgBMI：疾病診斷：住院日期：手術(shù)日期：測(cè)評(píng)日期：NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：分評(píng)分1分：髖骨折□慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者□COPD□血液透析□肝硬化□一般惡性腫瘤患者□腸梗阻、膽石癥、腹腔鏡手術(shù)□疾病評(píng)分：評(píng)分2分：腹部大手術(shù)□腦卒中□重度肺炎□血液惡性腫瘤□7d內(nèi)將行胸/腹部大手術(shù)者□評(píng)分3分：顱腦損傷□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□2）1、BMI（kg/m□小于18.5（3分）注：因嚴(yán)重胸腹水、水腫得不到準(zhǔn)確BMI值時(shí)，用白蛋白替代（<30g/L,

2、3分）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：2、體重下降>5%是在□3個(gè)月內(nèi)（1分）□2個(gè)月內(nèi)（2分）□1個(gè)月內(nèi)（3分）3、一周內(nèi)進(jìn)食量：較從前減少□25%-50%（1分）□50%-75%（2分）□75%-100%（3分）□無(wú)或其它（0分）年齡評(píng)分：年齡>70歲（1分）對(duì)于表中沒(méi)有明確列出診斷的疾病參考以下標(biāo)準(zhǔn)，依照調(diào)查者的理解進(jìn)行評(píng)分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過(guò)口服補(bǔ)充來(lái)彌補(bǔ)。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后。蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過(guò)腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持得到恢復(fù)。3分：患者在加

3、強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持。蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)。但是通過(guò)腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少?？偡种?3分：患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持，結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。<3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：A□B□C□身體成分評(píng)價(jià)法（BCA）A正常營(yíng)養(yǎng)B中度營(yíng)養(yǎng)不良C重度營(yíng)養(yǎng)不良近3個(gè)月體重下降（%）□無(wú)變化或增加□＜5%□≥5%肱三頭肌皮摺厚度(mm)□＞8□＜8□＜6.5上臂肌圍(cm)□＞26□＜26□＜22.5尿肌酐(mg/kg標(biāo)準(zhǔn)體重)□＞20（男）＞18（女）□＜20（男）＜1

4、5（女）□＜15（男）＜13（女）血清白蛋白(g/L)□35-55□21-35□＜21血清前白蛋白(g/L)□＞0.25□＜0.25□＜0.2淋巴細(xì)胞總數(shù)(個(gè)/mm3)□＞2600□＜2600□＜1800營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：A□B□C□主觀綜合評(píng)價(jià)法（SGA）A正常營(yíng)養(yǎng)B中度營(yíng)養(yǎng)不良C重度營(yíng)養(yǎng)不良近期（2周）內(nèi)體重變化%□無(wú)/升高□減少<5%□減少≥5%飲食改變□無(wú)變化或增加□減少□不進(jìn)食或低熱量流食胃腸道癥狀（持續(xù)2周）□無(wú)/食欲減退□輕微惡心/嘔吐/腹瀉□嚴(yán)重惡心/嘔吐/腹瀉活動(dòng)能力改變□無(wú)/減退□能下床走動(dòng)□臥床□無(wú)/低度（長(zhǎng)期低熱、

5、惡性□中度（長(zhǎng)期發(fā)熱、慢性腹□重度（大面積燒傷、高熱、應(yīng)激反應(yīng)腫瘤）瀉等）大量出血等）肌肉消耗（上臂肌圍）cm□無(wú)＞26□輕度22.5-26□重度<22.5三頭肌皮褶厚度mm□正常>8□輕度減少6.5-8□嚴(yán)重減少<6.5踝部水腫□無(wú)□輕度□重度BCA、SGA營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分說(shuō)明：在中度、重度相應(yīng)行列中，滿五項(xiàng)以上指標(biāo)者夠中、重度營(yíng)養(yǎng)不良。邁康營(yíng)養(yǎng)康復(fù)中心400-6650-360邁康營(yíng)養(yǎng)康復(fù)中心400-6650-360