營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估

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1、CKD營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估-臨床醫(yī)生臨床病態(tài)營(yíng)養(yǎng)研究所2營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良是指能量、蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)素失衡引起的一種的營(yíng)養(yǎng)狀況，可對(duì)組織機(jī)體的形態(tài)（體型、體格大小和人體組成）、機(jī)體功能和臨床結(jié)局產(chǎn)生可觀察到的不良影響。蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩營(yíng)養(yǎng)不足微量營(yíng)養(yǎng)素失衡（老年人和急、慢性疾病患者中較為普遍，營(yíng)養(yǎng)狀況良好及肥胖者也可發(fā)生）3營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩與營(yíng)養(yǎng)不足腎血管疾病的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估先天性腎動(dòng)脈狹窄ARAS大動(dòng)脈炎（Takayasudisease）纖維肌性發(fā)育不良（fibromusculardysplasiaFMD）動(dòng)脈瘤動(dòng)脈栓塞創(chuàng)傷性、腫瘤性壓迫主動(dòng)脈縮窄、結(jié)節(jié)性動(dòng)

2、脈炎評(píng)估要點(diǎn)限制鹽分?jǐn)z入量限制蛋白質(zhì)攝入量限制能量攝入量避免服用腎損害藥物（中藥和西藥）定期復(fù)查腎功能能定期評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況遺傳性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Alport綜合征先天性腎病綜合癥Fabry氏病指甲髕骨綜合征家族性FSGS遺傳性腎小管疾病評(píng)估要點(diǎn)鹽分?jǐn)z入量蛋白質(zhì)攝入量能量攝入量藥物使用（中藥和西藥）定期復(fù)查腎功能定期評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況原發(fā)性腎小球疾病的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1-2期主要評(píng)估鹽分?jǐn)z入、蛋白質(zhì)攝入、能量攝入及服藥管理3-4期主要評(píng)估鹽分?jǐn)z入、蛋白質(zhì)攝入、能量攝入和服藥管理4-5期除了以上評(píng)估外，還要兼顧營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估5期以后主要管理營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)類別分期蛋白(g/kg/

3、d)酮酸（開同）(g/kg/d)熱量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35維生素葉酸磷<800mg/dCKD3期GFR<60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降GFR<25ml/min·1.73m20.4(如病人可耐受)0.2DN進(jìn)入臨床腎病期0.8/30-35(2型DM肥胖者熱量適當(dāng)減少)當(dāng)GFR開始下降0.60.12透析后維持性血液透析（MHD)1.20.1230-35維生素葉酸鐵維持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3糖尿病腎病的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估糖尿?。ㄓ心I病家族史、老年、高血壓）早期糖尿病腎病中期糖尿病腎病

4、（臨床）晚期糖尿病腎病高血壓病腎病的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基本與原發(fā)性腎小球疾病相同特點(diǎn)：年齡偏大，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，可能合并其他系統(tǒng)性疾病腎移植患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按照CKDIII-IV期的營(yíng)養(yǎng)管理強(qiáng)調(diào)在限制蛋白質(zhì)攝入的情況下，滿足機(jī)體能量和微量營(yíng)養(yǎng)素的需求避免肥胖控制高血壓避免高尿酸血癥避免腎損害藥物終末期腎臟病營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估透析導(dǎo)入期的教育重點(diǎn)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)年齡設(shè)計(jì)個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案16概念：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指疾病或治療導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查:發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)的患者,當(dāng)給予這些患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)臨床結(jié)局將明顯得到改善原因：營(yíng)養(yǎng)不良增加并發(fā)癥是不能接受的沒(méi)有普遍被接受

5、的營(yíng)養(yǎng)不良的篩查系統(tǒng)什么患者可以從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益工具：50余種美國(guó)ASPEN指南推薦主觀全面評(píng)定-SGA歐洲ESPEN指南推薦營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS2002營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與篩查17NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查綜合評(píng)分+年齡原發(fā)疾病體質(zhì)指數(shù)3月內(nèi)體重變化一周飲食變化18篩查項(xiàng)目是否1BMI<20.5?2患者在過(guò)去3個(gè)月有體重下降嗎？3患者在過(guò)去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？4患者有嚴(yán)重疾病嗎（如ICU治療）？是：如果以上任一問(wèn)題回答“是”，則直接進(jìn)入第二步營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。否：如果所有的問(wèn)題回答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。比如患者計(jì)劃接受腹部大手術(shù)治療，可以進(jìn)行預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，能夠

6、減少發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。第一步：首次營(yíng)養(yǎng)篩查19營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損疾病的嚴(yán)重程度沒(méi)有0分正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)沒(méi)有0分正常營(yíng)養(yǎng)需要量輕度1分3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或食物攝入比正常需要量低25%?50％。輕度1分需要量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者:肝硬化＊，COPD＊，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者中度2分一般情況差或2個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或者食物攝入比正常需要量低50%?75％。中度2分需要量中度增加：腹部大手術(shù)＊，卒中＊，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度3分BMI<18.5且一般情況差或1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%（或3個(gè)月體重下降15％）或者前一周食物攝入比正常需要量低75%

7、?100％。重度3分需要量明顯增加：顱腦損傷＊，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值＋分值＝總分年齡超過(guò)70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值）總評(píng)分計(jì)算方法：疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分＋年齡評(píng)分￥。第二步：第二次營(yíng)養(yǎng)篩查20通過(guò)評(píng)分中對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的定義1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過(guò)口服和補(bǔ)充來(lái)彌補(bǔ)。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)。3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)

8、，但是通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)可以使