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1、顱頜面骨骼手術(shù)入路精要第六章頭皮冠狀入路頭皮冠狀或雙側(cè)顳部切口是一種顯露包括顴弓在內(nèi)面中上部骨骼的多用途手術(shù)入路，并發(fā)癥發(fā)生率很小。其主要優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)瘢痕隱藏于發(fā)際內(nèi)，即使延長(zhǎng)到耳屏前，瘢痕也不明顯。外科解剖頭皮的解剖層次頭皮的主要解剖層次（圖6.1）可以記為“SCALP”：S，皮膚；C，皮下組織；A，肌肉和腱膜；L，疏松網(wǎng)狀組織；P，顱頂骨膜。頭皮的皮膚和皮下組織彼此連接緊密，術(shù)中很難分離，這一點(diǎn)與身體其他部位不同。真皮下的皮下脂肪內(nèi)含有很多毛囊和汗腺。皮下脂肪組織和肌肉腱膜層間無(wú)明顯的間隙瘢痕存在。肌肉腱膜層（習(xí)慣上又被
2、不恰當(dāng)?shù)胤Q為僅指腱膜的“帽狀腱膜”）是由雙側(cè)額?。B頂肌），枕肌，耳周肌肉和寬大的腱膜組成。腱膜是真正的帽狀結(jié)構(gòu)，分為兩部分，包括延伸于額肌和枕肌之間的顱頂腱膜以及向兩側(cè)延伸的顳頂筋膜。進(jìn)一向下與面部淺筋膜(SuperficialMusculAponeuroticSystem,SMAS)融合。雙側(cè)額肌均起自于帽狀腱膜，附著于眉弓處真皮層。在前額中線帽狀腱膜將四邊形的額肌分為兩個(gè)部分。28顱頜面骨骼手術(shù)入路精要帽狀腱膜為致密的，有光澤的纖維組織，大約0.5mm厚，位于枕肌和額肌之間。當(dāng)其活動(dòng)時(shí)，由于皮膚和脂肪與之緊密附著而隨
3、之活動(dòng)。在側(cè)面，帽狀腱膜變得疏松，習(xí)慣上稱之為顳頂筋膜。顳淺動(dòng)脈即位于其中或其淺面。帽狀腱膜下的筋膜平面通常稱為“疏松網(wǎng)層”或“腱膜下平面層”。該層很容易分離，可以將皮膚，皮下組織和肌腱膜層從顱骨骨膜上剝離起來(lái)。頭皮撕脫傷時(shí)，下方暴露的多為骨膜。額肌收縮時(shí)帽狀腱膜下疏松組織允許皮膚與骨膜間相互移動(dòng)。大體解剖也顯示帽狀腱膜是一個(gè)可能獨(dú)立運(yùn)動(dòng)的層面。顯露頜面骨骼之所以采用冠狀入路，就是因?yàn)樵搶尤菀讋冸x。在前方，帽狀腱膜下筋膜與疏松的網(wǎng)狀組織相延續(xù)直到眼輪匝肌處。側(cè)面，它附著于顴骨的額突。沿著顴弓表面向下延續(xù)，到達(dá)外耳道和乳突上
4、方，與上項(xiàng)線骨膜相融合。顱骨骨膜盡管與顱骨縫隙緊密附著，但可以從骨面剝離。當(dāng)骨膜被剝離后，創(chuàng)緣常常收縮而至創(chuàng)口增大。顳頂區(qū)解剖層次顳頂筋膜是皮下最表淺的筋膜（圖6.1），通常稱為“顳淺筋膜”或“SMAS顴骨上筋膜”28顱頜面骨骼手術(shù)入路精要。它由上方的帽狀腱膜延續(xù)而來(lái)，向下與面部SMAS連續(xù)（圖6.2）。由于筋膜恰位于皮膚下方，有時(shí)切開時(shí)不易辨認(rèn)。頭皮的血管，如顳淺血管束，與皮下脂肪毗鄰，即走行于此筋膜的表面。而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，如面神經(jīng)顳支走行于其深面。帽狀腱膜下筋膜在顳頂區(qū)發(fā)育良好，可以作為一個(gè)層次進(jìn)行分離，這就是標(biāo)準(zhǔn)的冠狀入
5、路。（圖6.2）。顳筋膜是顳肌的筋膜。此筋膜較厚，起自顳上線，并與上方的骨膜融合（圖6.1）。顳肌附著于顳筋膜深面和整個(gè)顳窩。在眶上緣水平，顳筋膜被分為深淺兩層，淺層附著于顴弓內(nèi)側(cè)。兩層中間有少量的脂肪組織，稱為“顳淺脂墊”。翻開顳筋膜深層可以顯露另一個(gè)脂肪層，即頰脂墊的顳部，，它是頰脂墊向上在顴弓下的延續(xù)。該脂肪墊將顳肌與顴弓和咬肌分開，便于運(yùn)動(dòng)功能。面神經(jīng)顳支面神經(jīng)顳支在眉上區(qū)域又稱為額支。支配額肌，皺眉肌，降眉肌，和眼輪匝肌的部分運(yùn)動(dòng)。神經(jīng)損傷后表現(xiàn)為不能抬眉和皺眉。面神經(jīng)顳支離開腮腺后恰位于顴弓下方（圖6.3）。通
6、常的走行路線位于耳屏前0.5cm與眉毛外側(cè)上1.5cm之間，在外耳道前壁前大約2cm處跨過(guò)顴弓表面，變異范圍是外耳道前0.8~3.5cm(圖6.4).顳支跨過(guò)顴弓表面，走行于顳頂筋膜深面，位于顳頂筋膜和顴弓骨膜，顳筋膜淺層和帽狀腱膜下筋膜融合層之間（圖6.1）。神經(jīng)繼續(xù)向前下方走行于顳頂筋膜深面（圖6.5），在不超過(guò)眶上緣水平上2cm28顱頜面骨骼手術(shù)入路精要內(nèi)進(jìn)入額肌。沿途發(fā)出3~4個(gè)分支。前支支配眼輪匝肌上部和額肌，后支分布于耳前肌?？魞?nèi)壁眶內(nèi)壁由多塊骨骼組成：上頜骨額突，淚骨，篩骨迷路紙樣骨板和部分蝶骨小翼。眶內(nèi)壁功
7、能劃分可分為前，中和后三部分。眶內(nèi)壁前1/3：眶內(nèi)緣和眶內(nèi)壁前1/3由上頜骨額突，額骨上頜突和淚骨組成。淚囊窩位于淚骨前后嵴之間。淚前嵴是上頜骨額突的延續(xù)，淚后嵴是淚骨的延伸。鼻外側(cè)骨內(nèi)包繞有鼻淚管，開口鼻腔下鼻甲下方?？魞?nèi)壁中1/3：眶內(nèi)壁中1/3主要由篩骨迷路的紙樣骨板構(gòu)成，很薄，但因有篩竇支撐，而具有一定的強(qiáng)度。其中主要的血管結(jié)構(gòu)是篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈。篩前和篩后動(dòng)脈以及伴隨神經(jīng)位于篩板水平的額篩縫間或其上方的孔道內(nèi)。篩前動(dòng)脈孔位于淚前嵴后約24mm處（圖6.6）。篩后動(dòng)脈孔（25%呈多孔狀）位于淚前嵴后約42mm處。
8、篩后動(dòng)脈與視神經(jīng)間距一般在3mm內(nèi)?？魞?nèi)壁后1/3：眶內(nèi)壁后1/3由包繞視神經(jīng)孔和眶上裂較厚的骨骼構(gòu)成。外科技巧冠狀切口入路可用于顯露面中上部的不同區(qū)域，28顱頜面骨骼手術(shù)入路精要解剖層次和暴露范圍取決于特定手術(shù)的操作需要。在某些情況下可以從切口邊緣直接進(jìn)入骨膜下剝離，用小刀沿著顳上線將骨膜向前解剖，而
