《pci再狹窄》ppt課件

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1、PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的有效方法，但其術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（instentrestenosis，ISR）是影響療效及預(yù)后的主要問題。ISR一般分為臨床再狹窄與影像學(xué)再狹窄，臨床再狹窄是指復(fù)發(fā)性心絞痛或存在心肌缺血的客觀證據(jù)。ISR是一個(gè)復(fù)雜的病理過程，涉及諸多因素，如患者的年齡、吸煙、糖尿病、服藥情況、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)、支架類型等?；颊咭蛩?.吸煙在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后方面，吸煙產(chǎn)生了多效應(yīng)的危害。大量研究結(jié)果顯示，CHD患者PCI術(shù)后，吸煙

2、患者中支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較對(duì)照組高。香煙在燃燒過程中可以產(chǎn)生多種化合物，香煙中的尼古丁可改變血管內(nèi)皮的功能，引起血管炎癥事件，可誘發(fā)直接冠狀動(dòng)脈痙攣缺血，同時(shí)尼古丁還使血小板激活，纖維蛋白水平上調(diào)，增加血液黏度，動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞受損等，進(jìn)而誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成，血液流動(dòng)的速度減慢，血管管腔狹窄甚至閉塞，最終導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展。雖然吸煙導(dǎo)致ISR發(fā)生率增加，但是PCI術(shù)后患者控?zé)熐闆r不容樂觀，因此，術(shù)后戒煙情況較差，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教。2.糖尿病糖尿病是CHD患者PCI術(shù)后ISR的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。糖尿病從多個(gè)方面影

3、響PCI術(shù)后的血管重塑、內(nèi)膜過度增殖，進(jìn)而引起ISR。血中葡萄糖具有使內(nèi)皮細(xì)胞復(fù)制、修復(fù)能力下降的直接毒性作用；持續(xù)升高血糖導(dǎo)致血液黏度升高，促進(jìn)血栓形成；在糖尿病發(fā)病過程中，糖基化終末產(chǎn)物的不斷產(chǎn)生、脂代謝異常相互作用會(huì)導(dǎo)致血管粥樣斑塊大量形成，且血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平升高也導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，多因素共同促進(jìn)血管內(nèi)膜異常增生，最終導(dǎo)致再狹窄。有研究發(fā)現(xiàn)，再狹窄患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平為（6.87±0.56）％顯著高于無再狹窄患者（6.05±0.47）％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ=0.017），HbA1c水平與斑塊面積、斑

4、塊負(fù)荷呈正相關(guān)。HbA1c水平越高則新生內(nèi)膜面積越大、斑塊負(fù)荷越重，從而再狹窄發(fā)生率也會(huì)增加。CHD并糖尿病組患者遠(yuǎn)期心臟事件中的ISR發(fā)生率顯著髙于CHD組患者。3.術(shù)后服藥情況各國(guó)指南均強(qiáng)調(diào)，PCI術(shù)后需常規(guī)規(guī)律服用抗血小板類藥物。有meta分析結(jié)果表明，三聯(lián)抗血小板治療組再狹窄發(fā)生率顯著低于阿司匹林和氯吡格雷組（OR=0.59，95％CI0.45～0.77）。雙聯(lián)抗血小板組在胃腸道反應(yīng)、心悸、頭痛和皮疹方面發(fā)生率均低于三聯(lián)組（Ｐ＜0.05）。因此，在選用抗血小板藥物策略時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。有研究顯示，影響CHD術(shù)后服藥依從性

5、的相關(guān)因素是年齡大、對(duì)服藥認(rèn)知偏差、有服藥不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)情況差。影響依從性因素較多，臨床中注意積極干預(yù)可提高患者的依從性及療效。4.其他目前有研究發(fā)現(xiàn)，ISR的發(fā)生與患者自身遺傳因素也有關(guān)，再狹窄與ACE基因I/D多態(tài)性有關(guān)（Ｐ＜0.001）。另有研究揭示PON1Q192R基因型RR是預(yù)測(cè)再置入支架一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素?；|(zhì)金屬蛋白酶（matrixmetalloproteinases，MMPs）是一類含鋅離子和鈣離子的蛋白水解酶，主要參與細(xì)胞外基質(zhì)的代謝，在血管形成、傷口愈合、纖維化等方面有重要作用，再狹窄病變時(shí)血管平滑肌細(xì)胞

6、的遷移需要該類蛋白。有研究結(jié)果顯示MMP-3、MMP-9水平升高均是ISR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。炎癥對(duì)PCI術(shù)后ISR有很大影響。有研究表明白介素-17（IL-17）與PCI術(shù)后的炎性反應(yīng)有關(guān)，而IL-17a對(duì)PCI術(shù)后再狹窄有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，是術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這意味著PCI術(shù)后患者血清中IL-17a水平越高，再狹窄風(fēng)險(xiǎn)越大。尿酸（UA）是體內(nèi)嘌呤代謝的產(chǎn)物，有研究指出高血尿酸通過黃嘌呤氧化酶介導(dǎo)氧化應(yīng)激，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生；高血尿酸水平可促進(jìn)血小板黏附、聚集，且其結(jié)晶直接沉積于動(dòng)脈壁，進(jìn)而損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，多因素共同作

7、用促進(jìn)冠狀動(dòng)脈硬化、血栓形成，最終導(dǎo)致ISR。高尿酸血癥是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)1.主干病變冠狀動(dòng)脈左主干嚴(yán)重狹窄病變較一般冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)高，有較高的再狹窄率。有研究結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)ISR的危險(xiǎn)因素之一是左前降支及開口病變。2.血管病變的長(zhǎng)度及大小ISR的發(fā)生率與原血管病變大小、長(zhǎng)度呈正相關(guān)。冠狀動(dòng)脈病變程度重者、小血管病變，ISR發(fā)生率升高。小直徑血管支架置入是支架內(nèi)再狹窄危險(xiǎn)因素。在PCI術(shù)后愈合過程中，內(nèi)膜增生可導(dǎo)致晚期管腔丟失，較大直徑的血管，內(nèi)膜增生常不會(huì)導(dǎo)致管腔顯著減??；而小血管橫截面積較小

8、，中度以上的內(nèi)膜增生就導(dǎo)致顯著的管腔狹窄。3.分叉病變臨床上治療冠狀動(dòng)脈狹窄分叉病變約占PCI總數(shù)的20％，其ISR發(fā)生率高達(dá)約30％。冠狀動(dòng)脈分叉處主支與分支間存在一定的角度造成局部血流的改變，進(jìn)而誘發(fā)炎性反應(yīng)，損傷內(nèi)膜及促進(jìn)內(nèi)膜增生，所以局部血流動(dòng)力學(xué)因素，特別是壁面剪切應(yīng)力（wall