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《從法律角度分析護理記錄缺陷及對策》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、維普資訊http://www.cqvip.com2002年1O月南方護理學報October，200272第9卷第5期NanfangJournalofNursingVo1．9No．5【護理管理】從法律角度分析護理記錄缺陷及對策徐思琴，葉麗花，蔣小燕(龍泉市醫(yī)院護理部，浙江龍泉323700)[摘要]筆者報道從法律角度分析護理記錄中的缺陷及對策。護理記錄缺陷有：護理記錄與醫(yī)師記錄不符，護理記錄與實際措施不符，書寫護理診斷相關因素時不慎重，護理記錄不及時或隨意記錄，涂改記錄，字跡潦草模糊不清等。一旦發(fā)生
2、醫(yī)療糾紛，護理記錄缺陷將使醫(yī)院處于被動。提出加強護理人員法律知識．提高自我保護意識；詳細詢問病史，全面護理體檢，及時準確進行記錄；避免在護理記錄過程中使用涂改液、刮除原字跡及粘貼。[關鍵詞]醫(yī)學法律；護理記錄；自我保護[中圖分類號]R472．9．13922．16[文獻標識碼]A[文章編號]1008-9969(2002)05-0072-02AnalysisofnursingrecordsflawsfromtheangeloflawandthecountermeasuresXUSi-qin，YELi
3、-hua，JIANGXiao-yan(Dept．ofNursingAdministration，LongquanMunicipalHospital，Longquan323700，China)Abstract：Theauthorsreporttheiranalysisofnursingrecordsattheangeloflawandthecountermeasures．Theypointoutflawsinnursingre-cordsinclude：nursingrecordfnotmatch
4、ingthedoctors'andnotmatchingthepracticalmeasures，carelessnessinrecordingfactorsrelatednursingdiagnosis，nottimelyOrrandomrecording，alteringrecords，unclearhandwriting．Oncedisputeshappen，theflawsinnursingrecordswouldsethospitaltopassivity．Theycomeupwith
5、suggestionthatweshouldenhancelawfuleducationamongnurses，promotetheself-protectionsensemeanwhile，suchcountermeasuresshouldbecarriedoutas：detailedinquiriesofdiseasedhistory，completenursingbodyexamination,timelyandaccuraterecording，avoidingusingaltering
6、solutionstoalterandeliminatetheoriginalcharacter~Keywords：medicallaw；nursingrecord；self-protection醫(yī)療文件反映了病人及治療的全過程，是臨床道出血，量多于月經(jīng)量，色暗紅。今晨2時陰道大量工作原始文字記錄，是法律上的證明文件，發(fā)生醫(yī)療出血伴血塊，量約200ml，無昏厥，急診來院。患者糾紛時，在調查過程中要依靠其中的記載，以判斷是曾因月經(jīng)過多住院治療，經(jīng)診刮、止血等治療后好轉非l_1]。醫(yī)療事故處理辦法第
7、八條規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事出院?！贬t(yī)師詢問病史時，因為是再次入院患者，沒有故或事件的醫(yī)療單位，應指派專人妥善保管有關的詳細詢問本次發(fā)病情況，而著重記錄上次住院治療各種原始資料。嚴禁涂改，偽造，隱匿，銷毀]。護情況，護士則較為詳細地記錄了本次發(fā)病情況而對理記錄是醫(yī)療文件中的重要組成部分，一旦發(fā)生醫(yī)上次住院及治療情況記錄簡單。療糾紛，可能因為記錄缺陷而處于被動地位，甚至給1．1．2護理體檢不全面護理人員雖然學習過診醫(yī)院造成名譽和經(jīng)濟上的損失。筆者從法律角度分斷學中的體檢方法，但在臨床工作中由于對體檢重析護
8、理記錄缺陷，以引起護理人員的重視。視不夠，認為醫(yī)師已做，不需再重復；患者不愿意配。．丘1蕃，。合；工作繁忙等原因，造成護理體檢不全面。例如：1從法律角度分析護理記錄缺陷未按常規(guī)心肺聽診，憑經(jīng)驗記錄“無特殊”，或照抄醫(yī)1．1護理記錄與醫(yī)師記錄不符師記錄。恙蟲病病人人院未明確診斷時，因體檢不入院評估表中多見，分析其原因如下。仔細未及時發(fā)現(xiàn)焦痂。1．1．1詢問病史不詳細例如1例功能性子宮出1．1．3患者提供病史時前后不符或由不同家屬提血患者的病歷中，醫(yī)師記錄：“患者因經(jīng)量增多伴大供病史護理人員進行入院
