休克和感染性休克治療指南

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1、休克和感染性休克治療指南休克的概念休克是因任何急重癥打擊而出現(xiàn)機(jī)體真毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)廣泛而深刻的灌注衰竭,組織氧和營(yíng)養(yǎng)底物供應(yīng)降到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下,并發(fā)生代謝產(chǎn)物的積聚,是一種急性循環(huán)衰竭、生命臟器的低灌注和伴隨的代謝障礙狀態(tài)。低血容量休克的常見病因常見病因出血胃腸道出血?jiǎng)?chuàng)傷夾層動(dòng)脈瘤破裂腎臟丟失利尿滲透性利尿糖尿病常見病因胃腸道丟失嘔吐腹瀉胃腸減壓外科瘺口滲液液體向血管外重新分布燒傷創(chuàng)傷手術(shù)后分布性休克常見病因常見病因感染性休克全身炎癥反應(yīng)綜合征性休克重癥胰腺炎早期燒傷早期創(chuàng)傷早期神經(jīng)源性休克神經(jīng)節(jié)阻斷脊髓休克顱內(nèi)高壓常見病因過敏性休克內(nèi)分泌性休克

2、腎上腺皮質(zhì)功能不全藥物性休克鎮(zhèn)靜藥阿片類藥物其他動(dòng)靜脈短路（血液透析）休克的血流動(dòng)力學(xué)分類及其特點(diǎn)休克類型有效循環(huán)血量心排出量前負(fù)荷后負(fù)荷氧輸送組織缺氧低血容量休克明顯降低降低明顯降低增加降低明顯心源性休克明顯降低降低正?；颉黠@↑降低明顯分布性休克明顯降低明顯↑正?；颉档兔黠@↑明顯梗阻性休克明顯降低降低正常或↓正?；颉档兔黠@休克的診斷臨床上診斷休克至少包括：導(dǎo)致休克的原因；一定程度的血壓下降（SBP＜90mmHg或基礎(chǔ)值下降40mmHg）；組織灌注不良及組織缺氧的表現(xiàn)；器官功能的改變；組織灌注不足的征象急性意識(shí)障礙（意識(shí)混亂或意識(shí)不清）外周灌注不足（

3、濕冷、末梢發(fā)紺、毛細(xì)血管再灌注減少、脈細(xì)速）尿量減少（＜0.5ml/kg/h或＜30ml/h）代謝性酸中毒血乳酸濃度升高心動(dòng)過速休克監(jiān)測(cè)：有效的監(jiān)測(cè)有助于診斷休克類型、休克程度診斷，也有助于指導(dǎo)治療和評(píng)價(jià)療效。1有創(chuàng)監(jiān)測(cè):直接A測(cè)壓。CVPSwan–Ganz肺A導(dǎo)管2血乳酸，血?dú)夥治?氧供(DO2)或氧耗（VO2）4DIC實(shí)驗(yàn)室5PHi6其他。休克的分類病因分類：失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性、感染性、過敏性、心源性、神經(jīng)源性、內(nèi)分泌性休克。病因不同，但組織有效灌流量減少是不同類型休克的共同表現(xiàn)。按血流動(dòng)力學(xué)變化分類低血容量性休克：Hypovolemic失血、失液

4、、燒傷、毒素、炎性滲出等。心源性休克：Cardiogenic急性心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、室間隔破裂等即所謂心臟泵衰竭。血流分布性休克：Distributive感染性、神經(jīng)源性、過敏性、內(nèi)分泌性等。阻塞性休克：Extracardiacobstructive腔靜脈壓迫、心包壓塞、心房粘液瘤、大塊肺栓塞、張力性氣胸、動(dòng)脈瘤分離等。“混合性休克”:如低血容量休克合并分布性休克(感染或藥物中毒)、心源性休克合并低血容量休克等。這些混合性休克的臨床表現(xiàn)常是各類休克癥狀的綜合,也可能在治療一種休克時(shí)呈現(xiàn)出另一種休克的特征。感染性休克感染性休克（Septicsh

5、ock）：是指各種病源微生物及其代謝產(chǎn)物（內(nèi)毒素、外毒素），導(dǎo)致的機(jī)體免疫抑制，失調(diào)，微循環(huán)障礙及細(xì)胞代謝功能損害的綜合征，死亡率高達(dá)40%--85%以上?！静∫颉浚焊鞣N病源微生物免疫功能低下者：高齡，營(yíng)養(yǎng)狀況差，使用激素及化療、創(chuàng)傷及術(shù)后合并其他并發(fā)癥等情況時(shí)易發(fā)生。是分布性休克的一種?！静±砩怼浚簭?fù)雜1炎癥反應(yīng)（SIRS）2毛細(xì)血管滲漏綜合征（CapillaryLeekSyndrome）各種細(xì)胞因子;DIC.3細(xì)胞代謝異常：組織細(xì)胞不能利用氧，出現(xiàn)病理性氧耗依賴于氧供→SvO2↑，代酸，糖酵解↓，氧攝取下降?！狙鲃?dòng)學(xué)特點(diǎn)】：高排低阻：CO↑ＣI↑S

6、VR↓PAWP↓EF↓低排高阻：CO↓SVR↑PAWP↑代酸低排低阻：CO↓SVR↓（心功不全，微A平滑肌失張力）后期，對(duì)升壓胺類無反應(yīng)，大量A-V分流,→MOF,死亡高。感染性休克的臨床表現(xiàn)參數(shù)相應(yīng)改變參數(shù)相應(yīng)改變血壓↓皮膚溫暖→濕冷脈壓從＞30mmHg至＜30mmHg皮膚顏色潮紅→蒼白心率↑CO/CI↑→↓呼吸頻率↑SvO2↑→↓毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)從＜2秒至?xí)r間延長(zhǎng)PAP↓→↑尿量↑→↓PAWP↓→↑體溫↑→↓體血管阻力↓→↑【診斷】：1膿毒癥（sepsis）2嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）3感染性休克（septicshock）組織灌注不足的表現(xiàn)

7、：乳酸酸中毒，少尿或急性意識(shí)障礙背景膿毒癥是以感染導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥反應(yīng)，并造成器官功能損害為特征的一組臨床綜合征。當(dāng)前，嚴(yán)重膿毒癥已經(jīng)成為非心臟ICU內(nèi)病人死亡的主因。目前，膿毒癥在美國(guó)病例數(shù)為750000例/年，28天死亡率為28－50％，造成210000例/年死亡，平均治療費(fèi)用為$20000/例。預(yù)計(jì)未來50年內(nèi)，美國(guó)人口增加約50％，但膿毒癥病例數(shù)則增加1倍以上。膿毒癥已經(jīng)給人類健康和社會(huì)發(fā)展造成嚴(yán)重的威脅和*AngusDC.CritCareMed.2001(InPress).>750,000casesofseveresepsis/year

8、intheUS*將來200,000400,000600,00080