根管治療期間的急性發(fā)作(flare-ups)和急癥處理

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1、根管治療期間的急性發(fā)作（flare-ups）和急癥處理中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科　于靜濤　教授一、意　義疼痛和（或）腫脹，患者需急診治療和醫(yī)生給予積極處理。美國醫(yī)師協(xié)會：根尖周病變在根管治療開始后和繼續(xù)治療過程中所發(fā)生的急性加重。發(fā)生率：1.4％～45％（1.5％～22％）一、意　義MOI：根管治療后幾小時至幾天內(nèi)出現(xiàn)疼痛和腫脹，也有人稱作約診間痛。Walton：根管治療后幾小時至幾天內(nèi)出現(xiàn)疼痛和（或）腫脹，且嚴(yán)重影響病人生活而需急診處理，如開放引流、去除充填物、口服止痛劑等。二、原　因1.　根管清理不徹底（1）殘留牙髓或過量藥物刺激（2）根管遺漏牙髓壞死牙比活髓牙更易發(fā)

2、生診間痛。根管腔的徹底清理是開始處理所有牙的理想目標(biāo)。二、原　因2.　碎屑超出根尖孔術(shù)中或術(shù)后疼痛超聲技術(shù)、冠向下預(yù)備技術(shù)、平衡力法，比逐步后退法減少碎屑超出。手用和機(jī)械旋轉(zhuǎn)預(yù)備，比推拉預(yù)備減少碎屑超出。二、原　因3.　沖洗加壓不當(dāng)NaClO超出根尖孔　　　　劇烈的組織反應(yīng)和難以忍受的疼痛。二、原　因4.　過度器械預(yù)備如器械超出根尖孔，中－重度疼痛發(fā)生率明顯增加。在很多有癥狀的病例中，器械預(yù)備過度　　大量滲出液排出，此時根管內(nèi)可放Ca(OH)2或稍出根尖孔以控制滲出。二、原　因5.　超填（1）多數(shù)原因是過度預(yù)備　　根尖孔敞開　根管封閉不嚴(yán)　　　根管內(nèi)細(xì)菌生長　釋放毒素　　根尖

3、周組織　　疼痛（2）充填材料化學(xué)毒性+機(jī)械壓力神經(jīng)損傷多聚甲醛超出　　不可逆神經(jīng)損傷，需手術(shù)去除。二、原　因6.　一次性根管治療僅2％發(fā)生嚴(yán)重疼痛。一次法并不比多次法發(fā)作頻率高。二、原　因7.　根管再治療有更高的急癥發(fā)生率。宿主對超填材料和毒性溶解物反應(yīng)　　增加疼痛。很多再治療病例的根尖周存在病變，并伴有癥狀　　　增加急癥發(fā)生的可能性。再治療更困難、耗時，增加醫(yī)源性災(zāi)難的機(jī)會。二、原　因8.　微生物學(xué)和免疫學(xué)（1）局部適應(yīng)性變化綜合征新的刺激物進(jìn)入炎癥組織中，使原有的慢性炎癥惡化。（2）根尖周組織內(nèi)壓力改變滲出液過多　尖周壓力　　神經(jīng)末梢　疼痛壓力減低　刺激物和微生物被吸入尖

4、周組織腔隙中　加重炎癥反應(yīng)8.　微生物學(xué)和免疫學(xué)（3）某些微生物與臨床癥狀相關(guān)產(chǎn)黑菌在疼痛的感染根管中數(shù)目多，其產(chǎn)生的膠原酶、溶血素和透明脂酸酶與臨床癥狀密切相關(guān)。8.　微生物學(xué)和免疫學(xué)（4）炎癥介質(zhì)增加PGE2血管壁和溶酶體膜通透性　　血漿外滲，溶酶體釋放　　疼痛加劇。LTB4促進(jìn)白細(xì)胞游走和趨化作用，刺激腺苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)CAMP含量，誘發(fā)多核白細(xì)胞脫顆粒，釋放溶酶體　　疼痛。IL-1促進(jìn)炎癥細(xì)胞聚集、活化和促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，加重炎癥癥狀。緩激肽、補(bǔ)體、凝血因子ⅩⅡ8.　微生物學(xué)和免疫學(xué)（5）免疫反應(yīng)抗體產(chǎn)生在炎癥反應(yīng)中起中心作用。感染根管滲出液中IgG占85％，是

5、血液中濃度的110倍。細(xì)菌及其產(chǎn)物、牙髓壞死變性組織以抗原形式進(jìn)入尖周組織，產(chǎn)生體液免疫反應(yīng)　　保護(hù)作用破壞作用　　疼痛8.　微生物學(xué)和免疫學(xué)（6）循環(huán)中的核苷酸（CAMP）變化影響生物合成和生物降解通道。（7）精神心理因素恐懼和焦慮可加重病人對疼痛的敏感，降低耐受力。二、原　因9.　牙髓狀態(tài)和尖周病變不同學(xué)者的研究得出不同的結(jié)論，甚至是矛盾的結(jié)果。但值得注意的是，對于牙髓壞死、根尖周病變而無瘺道者，臨床上出現(xiàn)急性發(fā)作的可能性更大（如phoemix膿腫）。二、原　因10.　宿主因素術(shù)前疼痛強(qiáng)度及患者對疼痛的理解，與術(shù)后疼痛程度有關(guān)。對牙科治療恐懼、低心理耐受的患者，易出現(xiàn)問題

6、。年齡、性別、過敏及牙位與急癥發(fā)作呈或正、或負(fù)的相關(guān)性。種族和系統(tǒng)性疾病與急癥發(fā)作的增加無關(guān)。三、Flare-ups的預(yù)防和治療術(shù)后疼痛發(fā)作需72小時內(nèi)才能降至最低水平。1.使患者放松術(shù)前應(yīng)使患者感覺放松和舒適。對于重度恐懼、不易合作的患者，可術(shù)前口服鎮(zhèn)靜劑（安定）和抗焦慮藥物。術(shù)前口服0.25mg三唑侖是安全有效的，舌下含服更有效。2.　清理和成形降低急癥發(fā)作最簡單有效的方法是首診時完全清潔和成形根管系統(tǒng)。冠向下預(yù)備技術(shù)和證實根尖開敞是預(yù)防根管治療中發(fā)生急癥發(fā)作的兩個具戰(zhàn)略意義的措施。3.Ca(OH)2治療具有治療和預(yù)防急癥發(fā)作作用：根管內(nèi)封1周　　抗菌、減少細(xì)菌、中和毒性

7、產(chǎn)物?？伤釲PS，使其不能發(fā)揮作用。吸收CO2，抑制饑餓菌生長。減少根管內(nèi)滲出液，使細(xì)菌失去營養(yǎng)。滲出至根尖組織　　巨噬細(xì)胞　　降低尖周炎癥反應(yīng)。PH高，中和酸性產(chǎn)物　殺菌效果　、減少疼痛反應(yīng)。溶解壞死組織、使蛋白變性　增強(qiáng)NaClO作用。缺點(diǎn)：不能有效殺糞腸球菌。4.　其它根管內(nèi)用藥傳統(tǒng)根管內(nèi)藥物對急癥發(fā)作無效。葡萄糖酸洗必泰：可滲入至牙本質(zhì)小管；幾乎對根尖周組織無毒；藥效可持續(xù)72小時。KI：抗菌、低毒。Ca(OH)2：當(dāng)與洗必泰和KI聯(lián)合使用，起增強(qiáng)作用。5.　降牙合降低咬合或選擇性調(diào)整牙尖，緩