介護給付費算定に係る體制等狀況表

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1、提供廿一已久事業(yè)所番號78地域密著型通所介護事業(yè)所名稱（H30.4版）介護給付費算定広係6體制等狀況表地域區(qū)分11級地62級地73級地24級地35級地46級地⑨7級地5乞（D他施設(shè)等區(qū)分1地域密著型通所介護事業(yè)所2療養(yǎng)通所介護事業(yè)所乞他該當(dāng)丁召體制等職員①欠員1^cfc減算（D狀況12看護職員3介護職員時間延長-y—ex體制1対応不可2対応可共生型提供（生活介護事業(yè)所）12fcU共生型提供（自立訓(xùn)練事業(yè)所）12feU共生型提供（児童発達支援事業(yè)所）12fcU共生型it-exo提供（放課後等y>r+f—ex事業(yè)所）12fcU生活相談員配置等加算12fcU入浴介助體制12f

2、cU中重度者獷了體制加算12feU生活機能向上連攜加算12fcU個別機能訓(xùn)練體制I12fcU個別機能訓(xùn)練體制n12fcUadl維持等加算［申出］O有無12fcUADL維持等加算12feU認知癥加算12feU若年性認知癥利用者受入加算12fcU栄養(yǎng)改善體制12fcU口腔機能向上體制12fcU個別送迎體制強化加算12fcU入浴介助體制強化加算12fcU-V--X提供體制強化加算15加算I彳2加算I口3加算U4加算HI介護職員処遇改善加算16加算I5加算U2加算HI3加算IV4加算V割引12feU社會福祉法人軽減事業(yè)備考1事業(yè)所所在地以外①場所宅一部事業(yè)總実施歹召出張所等場合

3、、當(dāng)該出張所①狀況W—、疋、出張所r'tr別紙總提出to2事業(yè)所?施設(shè)施設(shè)等CO區(qū)分欄、人員配置區(qū)分欄.乞川也該當(dāng)歹召體制等欄人掲廳召項目W吉該當(dāng)曠召番號UO印總付曠二to3「地域區(qū)分」欄X、「7級地」QO印總付七。4添付書類（算定丁召場合（7添付力?必要朮書類。下記懇記載0^1^屆出項目【丈添付書類不要）屆出項目添付書類生活相談員配置等加算?従業(yè)者0）勤務(wù)（7）體制及廠勤務(wù)形態(tài)一覧表（別紙7）乂準(zhǔn)于召書面?生活相談員①職務(wù)広従事丁召職員①介護福祉士等①資格証①寫L入浴介助體制?浴室（D平面図及莎入浴設(shè)備6寫真又（才説明書等中重度者獷了體制加算?従業(yè)者①勤務(wù)①體制及i/

4、勤務(wù)形態(tài)一覧表（別紙7）又準(zhǔn)于召書面?看護職員①資格証0寫U?利用者①要件總満証丁召書類個別機能訓(xùn)練體制I〈加算I?II共通〉?従業(yè)者①勤務(wù)①體制及O勤務(wù)形態(tài)一覧表（別紙7）又ttrnir準(zhǔn)于?6書面?機能訓(xùn)練指導(dǎo)員①職務(wù)広従事歹召理學(xué)療法士等資格証①寫LADL維持等加算-ADL維持等加算怎係召屆出書（別紙19）認知癥加算?従業(yè)者①勤務(wù)①體制及廠勤務(wù)形態(tài)一覧表（別紙7）又ttrnir準(zhǔn)于?6書面?「認知癥介護実踐者研修」、「認知癥介護実踐y一夕'一研修」又《：「認知癥介護指導(dǎo)者研修」①修了証書寫》栄養(yǎng)改善體制?従業(yè)者（D勤務(wù)（D體制及"勤務(wù)形態(tài)一覧表（別紙7）又準(zhǔn)于召書

5、面?管理栄養(yǎng)士①資格証①寫》口腔機能向上體制?従業(yè)者0）勤務(wù)體制及廠勤務(wù)形態(tài)一覧表（別紙7）又準(zhǔn)于召書面?言語聴覚士、歯科衛(wèi)生士又肚看護職員①資格証①寫》入浴介助體制強化加算?浴室①平面図及杉入浴設(shè)備①寫真乂（才説明書等■y—ex提供體制強化加算?廿一亡以提供體制強化加算人関歹召屆出書（別紙12-4）?要件總満証丁召書類（別紙12-4備考欄總參照）介護職員処遇改善加算?「介護職員処遇改善加算屆出人係召自己點検表」人示丁書類割引?指定地域密著型廿一匕、；事業(yè)者等r

6、召書面60提出力泌要卞加算項目力f複數(shù)笳召場合厲:、1枚①書曲広全疋①要件總記載丁召rtr足。6totT6o注2當(dāng)孩「社會福祉法人軽減事業(yè)」總開始丁召場合《:、別途「社會福祉法人等!^J；6利用者負擔(dān)軽減申出書」總提aiTarto提供-tt-ex事業(yè)所番號78地域密著型通所介護事業(yè)所名稱（別紙）（H30.4版）地域區(qū)分11級地62級地73級地24級地35級地46級地⑨7級地5乞（D他施設(shè)等（D區(qū)分1地域密著型通所介護事業(yè)所乞（D他該當(dāng)丁召體制等職員（Z）欠員1^cfc減算（7）狀況12看護職員3介護職員時間延長th-tl'X體制1対応不可2対応可共生型提供（生活介護事業(yè)

7、所）12fcU共生型^-t='X0提供（自立訓(xùn)練事業(yè)所）12feU共生型-y—exo提供（児童発達支援事業(yè)所）12feU共生型提供（放課後等亍，廿一事業(yè)所）12feU生活相談員配置等加算12feU入浴介助體制12feU中重度者獷了體制加算12feU生活機能向上連攜加算12fcU個別機能訓(xùn)練體制I12feU個別機能訓(xùn)練體制n12fcUADL維持等加算［申出］①有無12fcUADL維持等加算12feU認知癥加算12feU若年性認知癥利用者受入加算12fcU栄養(yǎng)改善體制12fcU口腔機能向上體制12feU社會福祉法人軽減事業(yè)12feU介護給付費