地域密著型サービス給付費(fèi)算定に係る體制等狀況表

《地域密著型サービス給付費(fèi)算定に係る體制等狀況表》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。

1、受付番號(hào)介護(hù)給付費(fèi)算定係召體制等関丁召屆出書?変更屆出書<地域密著型殲匕事業(yè)者用〉平成年月日北九州市長(zhǎng)様ZOZtlCOUT.関係書類藝添元7：以下屆療出去丁。事業(yè)所所在地市町村番號(hào)屆岀者八丿處名稱印主上召事業(yè)所（D所在地（郵便番號(hào)一）県郡市（ejuo名稱等）連絡(luò)先電話番號(hào)FAX番號(hào)法人（D種別法人所管庁法人代表者（D職?氏名職名氏名法人代表者（D住所（郵便番號(hào)一）県郡市7U±名稱主亡召事菓所?施設(shè)（D所在地（郵便番號(hào)一）県郡市連絡(luò)先電話番號(hào)FAX番號(hào)主亡召事業(yè)所（D所在地以外（D埸所疋一部実施丁召場(chǎng)合（郵便番號(hào)一）B郡市（D岀張所等（D所在地連絡(luò)先電話番號(hào)FAX番號(hào)管理者氏名

2、管理者住所（郵便番號(hào)一）県郡市屆出^行刁事集所?施設(shè)0種類同一（0所在地行庁事業(yè)等O種類実施事業(yè)指定年月日異動(dòng)等（D區(qū)分異動(dòng)（予定）年月日異動(dòng)項(xiàng)目（※変更（D場(chǎng)合）夜間対応型訪問介護(hù)1新規(guī)2変更3終了認(rèn)知癥対応型通所介誰1新規(guī)2変更3終了小規(guī)模多機(jī)能型居宅介護(hù)1新規(guī)2変更3終了認(rèn)知癥対応型共同生活介護(hù)1新規(guī)2変更3終了地域密著型特定施設(shè)入居者生活介護(hù)1新規(guī)2変更3終了地域密著型介護(hù)老人福祉施設(shè)1新規(guī)2変更3終了定期巡回?隨時(shí)対応型訪問介護(hù)皤護(hù)1新規(guī)2変更3終了複合型1新規(guī)2変更3終了介護(hù)予防認(rèn)知癥対応型通所介護(hù)1新規(guī)2変更3終了介護(hù)予防小規(guī)模多機(jī)能型居宅介護(hù)1新規(guī)2変更3終了

3、介護(hù)予防認(rèn)知癥対応型共同生活介護(hù)1新規(guī)2変更3終了介護(hù)予防支援1新規(guī)2変更3終了地域密普型事業(yè)所番號(hào)旻機(jī)関=i-K等（指定又1求許可總受療7：1^召場(chǎng)合）證変更前変更後事項(xiàng)関係害類別添記入者連絡(luò)先備考1「受付番號(hào)」「事業(yè)所所在市町村番號(hào)」欄1二1求記載2「法人（D種別」欄怎、「社會(huì)福祉法人」「醫(yī)療法人」「社団法人」「財(cái)団法人」「株式會(huì)社」等O別藝記入3「法人所管庁」欄、申請(qǐng)者力￡認(rèn)可法人疋晚場(chǎng)合I二乞（D主務(wù)官庁（0名稱總記戮亂'。4「実施事業(yè)」欄I丸該當(dāng)r^izroj^記入l/C

4、記入U(xiǎn)T<^l'o6「異動(dòng)項(xiàng)目」欄口扎（別紙1）「介護(hù)給付費(fèi)算定1二係召體制等狀況一覧表」1二掲I齊&項(xiàng)目總記載U?^l'o7「特記事項(xiàng)」欄㈡尢異動(dòng)（D狀況具體的I二記載l/ce拭'。8「主上召事業(yè)所（D所在地以外（0埸所左一部実施丁召場(chǎng)合（0岀張所等<0所在地複數(shù)（0出張所等總有丁召場(chǎng)合X、適宜欄總補(bǔ)正L/C、全TO岀張所等（D狀況IZO^T記載U?^l'o地域密著型tH-ex給付費(fèi)算定I二係召體制等狀況表別紙1事業(yè)所番號(hào)?I????1?事業(yè)所名■該當(dāng)項(xiàng)目番號(hào)ICO^Olt?/c$L^o76定期巡回?隨時(shí)対応型訪問介護(hù)看護(hù)施設(shè)等（D區(qū)分1—體型2連攜型特別地域訪問介護(hù)加算1

5、2緊急時(shí)訪問看護(hù)加算（一體型6珀12feu特別管理加算（一體型6珀1対応不可2対応可加算（一體型6珀12+>--t：'X提供體制強(qiáng)化加算1如2加算I3加算U4加算皿割引1如2地域密著型-y—ex事業(yè)所iz^^＞介護(hù)給付費(fèi)（0割引1二係召割引率co設(shè)定割引率適用條件※當(dāng)該割引率力￡適用條件ro^T具體的1二記載LT＜t￡^^o%緊急時(shí)訪問看護(hù)加算利用者又家族等力電話等iz^lj看護(hù)IZ2関歹｛意見總求0bHfc場(chǎng)合I二常時(shí)対応體制＜d有無①連絡(luò)相談總擔(dān)當(dāng)t召職員（）人保健師人常勤人非常勤人看護(hù)師人常勤人非常勤人②連絡(luò)方法③連絡(luò)先電話番號(hào)※當(dāng)該事業(yè)所（D看護(hù)師等力￡訪問看護(hù)#-受

6、療召者Q対UT.當(dāng)該體制lz&^＞旨及IX計(jì)畫的q訪問緊急時(shí)訪問總行二比場(chǎng)合rm當(dāng)該加算總算定丁召旨總説明U.乞（D同意總得※緊急時(shí)訪問看護(hù)加算1二係召訪問看護(hù)-9—受利用者1二説明際1二、他O事業(yè)所力'€＞緊急時(shí)訪問看護(hù)加算R：係召訪問看護(hù)總受確認(rèn)特別管理加算①24時(shí)間常時(shí)連絡(luò)體制總整備LXL^^o有無②當(dāng)該加算1二対応可能肚職員體制?勤務(wù)體制總整備LXL^^o有?無③病狀（D変代、醫(yī)療器具1二係召取扱等醫(yī)療機(jī)関等＜t（D密接肚連攜體制藝整備LT^^）o有?無※他（0事業(yè)所力G特別管理加算1二係召訪問看護(hù)總受ItXL^L^確認(rèn)LTC'＞5Zto加算①24時(shí)間常時(shí)連絡(luò)體制總整

7、備LTl^o有?無②^-S±^＜r70提供過程利用者（0心身狀況O変化及対"TE看護(hù)＜0內(nèi)容等必要診事項(xiàng)力￡適切1二記録體制總整備UX^?＞o有?無※主治醫(yī)＜t（D連攜（0下.訪問看護(hù)lzfelf^^-S±；KrTlz係召計(jì)畫及I；支援休制izo^T利用者及I；乞（D家族等1二対説明總行!＞'、同意總得提供體制強(qiáng)化加算1実施體制研修計(jì)畫?実施(予定)右■FJ/!%%利用者情報(bào)等O伝達(dá)Sfctt技術(shù)指導(dǎo)等總目的J上會(huì)議定期的開催有■毎rd/n非常勤(D訪問介護(hù)員等總含0亡健康診斷等実施(実施計(jì)畫)右■F