醫(yī)薬品に係る安全管理體制確保狀況自主

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1、病院（様式3—3）?醫(yī)薬品l:z係召安全管理休制確保狀況自主點検票?病院側"C事前自己點検LT,立入検査日7日前管轄保健所1二提出適合卞5「0」，不適合卞5「X」，貴院m該當力項目處斜線總記入☆印6覦項目I尢醫(yī)療法疋義務cJitbti/z事項rro病院名:病院側點検者點検日：年月日立入検査擔當者立入検査日：年月日點検項目自己點検立入検査I醫(yī)薬品安全管理責任者1☆常勤職員（D醫(yī)薬品安全管理責任者總配置召力'。O氏名2☆所定（D資格總有□醫(yī)師□歯科醫(yī)師□薬剤師□看護師□助産師（助産所1二限召）□歯科衛(wèi)生士（歯科診療所【二限召）

2、3☆醫(yī)薬品安全管理責任者1尢病院管理者（D指示（7）下1二次1二掲1于召業(yè)務總行①醫(yī)薬品安全使用6上如業(yè)務1二関歹召手順書（D作成②従業(yè)者1二対丁召醫(yī)薬品（D安全使用（J）tz^（D研修（D実施③醫(yī)薬品（D業(yè)務手順書基乍<業(yè)務（D実施④醫(yī)薬品（D安全使用（D1M〔必要情報（D収集乞GM也（D醫(yī)薬品（D安全確?？偰康?t改善（Dtz^b（D方策（D実施4☆醫(yī)薬品安全管理責任者I尢安全管理委員會連攜（D下，実施體制藝確保n醫(yī)薬品安全使用（Dtz^sb（D職員研修5☆醫(yī)薬品（D安全使用研修藝，必要応CT実施LTl^^oO過去1年

3、間O主肚開催狀況（別紙?zhí)砀犊桑┭行揄椖块_催年月日出席者數(shù)i年月日人ii年月日人iii年月日人（研修內容（D例）①醫(yī)薬品（D有効性?安全性I二関f召情報.使用方法I二関f召事項②醫(yī)薬品（D安全使用（Dtz6b（D業(yè)務手順書事項③醫(yī)薬品副作用等力￡発生U上場合（D対応（施設內報告，行政機関報告等）【二関丁召事項點検項目自己點検立入検査m醫(yī)薬品（D安全使用（Dtz^d）業(yè)務手順書6☆醫(yī)薬品（D取扱SI：；係召業(yè)務（D手順總文書化■二醫(yī)薬品業(yè)務手順書總作成LH召力、。初回作成年月日年月日作成直近①変更承認年月日年月日変更7☆安全管

4、理委員會icfcUT協(xié)議作成?変更8☆醫(yī)薬品業(yè)務手順書丸病院等①規(guī)模壬特徴1二応1ST,次1二掲1于召事項力空含①病院等"C用IE醫(yī)薬品（D採用?購入1二関丁召事項②醫(yī)薬品管理関丁召事項（例=醫(yī)薬品（D保管場所，薬事法淞0）法令I?適切卞管理力￡求1>'召醫(yī)薬品（麻薬?向精神薬，覚1±1>、剤原料，毒薬?劇薬，特定生物由來製品等）①管理方法）③患者対丁召醫(yī)薬品（D投薬指示力調剤1二関丁召事項（例=患者情報（薬剤（D服用歴，入院時1二持參U-C^tc薬剤等）（D収集，処方乜人①記載方法，調剤方法，処方調剤薬（D鑑査方法）④患

5、者1二対丁召與薬P服薬指導1二関丁召事項⑤醫(yī)薬品（D安全使用1：!係召情報（D取扱X（収集，提供等）1二関歹召事項⑥他施設（病院等，薬局等）七①連攜関丁召事項9☆醫(yī)薬品業(yè)務手順書1尢作成後哲必要1二応1：7：見直Iz總行OTlz、召力'10☆當該手順書（二基乍<業(yè)務（D実施醫(yī)薬品安全管理責任者1二対L<,従業(yè)者業(yè)務力空醫(yī)薬品業(yè)務手順書1二基乍吉行定期的1二確認確認內容藝記録召力、。IV醫(yī)薬品情報収集乞①他醫(yī)薬品（7）安全使用總目的七Jtz改善方策11☆醫(yī)薬品安全管理責任者I二対LT,醫(yī)薬品（D添付文書（D情報醫(yī)薬品製造販売

6、業(yè)者，行政機関，學術誌等辦、"情報總広<収集管理^1±X（^力、。12☆得bH/c情報6池必要當該情報系召醫(yī)薬品總取9扱刁従業(yè)者1二迅速力確実1二周知徹底藝図13☆情報（D収集等1二當製造販売業(yè)者等力幷亍刁醫(yī)薬品（D適正卞使用（7）tM乙必要忌情報O収集対J7：病院等力空協(xié)力努?TTlz'召力'（薬事法第77條（D3第2項及1；第3項）。14☆情報（D収集等1二當/co

7、止拡大藝防止必要認厚生労働大臣1二対J7：副作用等總報告（薬事法第77條0402第2項）。O過去1年間①報告件數(shù)件O主卞報告事例報告書"C確認（7）Zt