丙型肝炎治療進(jìn)展

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1、丙型肝炎治療新進(jìn)展蘭州市第二人民醫(yī)院秦華1974年紐約血液中心的Prince及其同事首先報(bào)道了除HBV外，還有另一種因子能引起輸血后肝炎，隨后Feinstone等也相繼報(bào)道了非HAVHBV引起的輸血后肝炎。當(dāng)時(shí)，在總結(jié)這一發(fā)現(xiàn)時(shí)使用了非甲非乙型一詞，直到1989年9月27日在日本東京召開的《國(guó)際非甲非乙型肝炎和經(jīng)血傳播的傳染病學(xué)術(shù)會(huì)議》上正式將丙型肝炎命名。據(jù)世人界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球的丙肝患病率約為2.2%～3%，慢性感染人數(shù)1億3千萬(wàn)～1億7千萬(wàn)，每年新發(fā)感染例數(shù)230萬(wàn)～470萬(wàn)，每年導(dǎo)致30萬(wàn)人死亡。HCV感染的發(fā)病率

2、正在逐年增加，每年有300萬(wàn)左右新增病例，70%以上形成慢性感染，30%演變?yōu)榘ǜ斡不透伟┰趦?nèi)的進(jìn)展性肝病。丙肝的防治形勢(shì)十分嚴(yán)峻，在提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)HCV感染的預(yù)防、監(jiān)督和篩查外，亟需有效的治療方法。自中國(guó)的《慢性丙型肝炎防治指南》發(fā)布以來(lái)，我國(guó)慢性丙型肝炎（CHC）的治療有了很大的提高。聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）和利巴韋林（RBV）聯(lián)合治療CHC是一個(gè)重大的突破，已成為國(guó)際上公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。HCV基因型對(duì)療效影響最大?；?型療程為48周，利巴韋林1000～1200㎎，基因2型和基因3型療程為24周，利巴韋

3、林800㎎。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化治療，基因2型和3型丙肝患者可以獲得80%以上的持續(xù)應(yīng)答率（SVR）.由于獲得SVR的患者真正實(shí)現(xiàn)了丙肝的治愈，標(biāo)準(zhǔn)療法使這些患者終身受益。盡管標(biāo)準(zhǔn)療法獲得了極大地成功，但美中不足的是，基因1型和4型患者的治療不盡人意。有研究表明基因1型患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療后，SVR僅有34%～52%，也因此被納入難治性丙肝的范疇。鑒于這種情況，多項(xiàng)旨在優(yōu)化丙肝治療的臨床試驗(yàn)在各國(guó)紛紛展開。不僅如此，從提高患者依從性、減少副作用和醫(yī)療花費(fèi)的角度出發(fā)，一些研究也為2型和3型丙肝的治療提出了縮短療程的優(yōu)化治療建議。換言之，需要從

4、標(biāo)準(zhǔn)化之治療轉(zhuǎn)為個(gè)體化治療。在盡可能提高SVR的同時(shí)，減少與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。應(yīng)答指導(dǎo)的治療（RGT）能幫助個(gè)體化治療更好的進(jìn)行。CHC患者之間存在千差萬(wàn)別，固定療程的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案并非適合每個(gè)患者，根據(jù)治療中的應(yīng)答指導(dǎo)個(gè)體化的用藥方案（RGT策略），選擇更適合的療程、更合理的劑量和新的治療藥物，已成為CHC新的治療方向。療程的優(yōu)化是個(gè)體化治療的突出焦點(diǎn)之一，最基本的選擇標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)病毒載量和治療過(guò)程中病毒的動(dòng)態(tài)變化，即快速病毒應(yīng)答（RVR）和早期病毒應(yīng)答（EVR;包括完全應(yīng)答cEVR和部分應(yīng)答pEVR）。RVR和

5、EVR對(duì)治療結(jié)束后的SVR有較高的預(yù)測(cè)作用。其他一些對(duì)獲得SVR有不良影響的因子也需要考慮在內(nèi)，如高體重指數(shù)、高齡、高度纖維化等。對(duì)于具備這些因素的患者，可能需要延長(zhǎng)療程或加大劑量。根據(jù)治療過(guò)程中4周、12周、24周的HCV-RNA變化情況，并充分結(jié)合患者的基本情況，國(guó)外一些專家提出了優(yōu)化丙肝治療療程的建議?；?型：低病毒載量、獲得RVR的患者可考慮治療24周，未獲得RVR，CEVR的治療48周，獲得PEVR的慢應(yīng)答患者，延長(zhǎng)療程至72周?；?、3型：即便是2型、3型等易治性丙肝，如果沒(méi)有獲得RVR,24周的治療效果也不

6、佳（50%～70%），獲得PEVR者，治療24周；未獲得PEVR但24周時(shí)RNA轉(zhuǎn)陰的，需要治療至48周或更長(zhǎng)時(shí)間。需要指出的是如果患者有F3/F4級(jí)纖維化，不適合短期治療。復(fù)發(fā)患者：可以重新用Peg-IFN和RBV治療，酌情增加劑量和療程，根據(jù)EVR情況判斷是否停藥。對(duì)于無(wú)應(yīng)答患者，目前沒(méi)有好的辦法，可考慮在標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)之上加用特異靶向HCV的抗病毒治療三聯(lián)療法。近年來(lái)丙型肝炎的抗病毒治療進(jìn)展不斷深入，治療藥物也不斷增加，除了干擾素和利巴韋林外，針對(duì)HCV的特異靶向治療藥物不斷出現(xiàn)。目前正處于研發(fā)階段的抗HCV藥物分三類

7、：特異性靶向抗HCV治療藥物（STAT-C）、免疫調(diào)節(jié)劑和抗纖維化藥物。特異性靶向抗HCV治療藥物主要有聚合酶抑制劑R1626和蛋白酶抑制劑Telaprevir、Boceprecir。蛋白酶抑制劑Telaprevir能直接攻擊病毒、阻斷其復(fù)制。Telaprevir的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，Telaprevir+Peg-IFNα+RBV較Peg-IFNα+RBV的SVR提高了20%。Telaprevir的中期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示三藥合用，能使61%的美國(guó)患者、65%的歐洲患者體內(nèi)的病毒降低到檢測(cè)水平以下療程為24周，而現(xiàn)有藥物的療程

8、為48周。主要不良反應(yīng)是中到重度皮疹。Boceprecir即將開始其Ⅲ期臨床試驗(yàn),與Peg-IFNα+RBV相比，Boceprecir的耐受性良好?，F(xiàn)有資料表明該藥可以顯著提高抗HCV治療的SVR.。R1626是HCV聚合酶抑制劑，已用于治療基因1型HCV處治患者。研究表明R1626可使患