24腎臟內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

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1、腎臟內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值評(píng)分八、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)(100分)1001、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)不到位不得分。52、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)。1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)管理制度視其情況酌情。42、嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。違反抗生素使

2、用原則酌情扣分。33、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時(shí)必須要有病原微生物支持。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。44、積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。35、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌(MDRO)的檢測(cè)，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測(cè)的不得分。33、病區(qū)醫(yī)院感染防控。1、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī)范的視其情況酌情

3、扣分。32、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未嚴(yán)格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。33．嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)管所致感染的各項(xiàng)措施。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。34．加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對(duì)感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。末實(shí)施相應(yīng)措施不得分。55、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識(shí)清楚。未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)分類管理不得分。34．血液透析醫(yī)院感染防控。1．透析治療間應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境要求。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。22．血液透析機(jī)定期消毒，透析器、管路應(yīng)一次性

4、使用。可重復(fù)使用的血液透析器必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》實(shí)施，從事血液透析器復(fù)用的護(hù)士、技術(shù)員必須經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)。未按規(guī)范實(shí)施不得分。23．透析前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行傳染病篩選試驗(yàn)，陽性者應(yīng)建立病原學(xué)檢查檔案。傳染病患者血液凈化在隔離凈化間進(jìn)行，同定床位、專機(jī)透析。用后終末消毒。急診病人應(yīng)專機(jī)透析。未按要求執(zhí)行不得分。44．透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。未進(jìn)行血培養(yǎng)不得分，未采取措施不得分。35．工作人員在進(jìn)行診療時(shí)必須嚴(yán)格遵守?zé)o未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī)范的視其情況酌情扣分。未按要求執(zhí)行不得分。36．消毒滅菌效果監(jiān)

5、測(cè)：每月對(duì)透析液進(jìn)行細(xì)菌數(shù)監(jiān)測(cè)，懷疑有透析液污染或嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口。未按規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)不得分。37．嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》每日進(jìn)行有效的空氣消毒。未按規(guī)范執(zhí)行不得分。28．嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制血液透析相關(guān)性質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。(如尿素下降率、并發(fā)癥與死亡例數(shù)等)。未執(zhí)行相關(guān)監(jiān)測(cè)工作不得分39．加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對(duì)感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。未按要求實(shí)施監(jiān)控不得分。2310．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識(shí)清楚。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。35．腹膜透析醫(yī)院感染防控。1．可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管

6、理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。22．腹膜置管前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行傳染病篩選試驗(yàn)，陽性者應(yīng)建立病原學(xué)檢查檔案。應(yīng)對(duì)患者預(yù)防性使用抗生素防止出現(xiàn)管道、出口處感染及相關(guān)腹膜炎。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。33．患者出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。未進(jìn)行血培養(yǎng)不得分，未采取相應(yīng)措施不得分。34．工作人員在進(jìn)行診療時(shí)必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和隔離措施，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)。未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作不得分。25．定期對(duì)相關(guān)腹膜液及管路進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并有相應(yīng)記錄。查看相應(yīng)記錄，無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。36．加強(qiáng)耐藥

7、茵感染管理，對(duì)感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。未進(jìn)行監(jiān)控不得分。27．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識(shí)清楚。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。26．手術(shù)操作醫(yī)院感染防控。1．設(shè)置獨(dú)立的手術(shù)操作間，區(qū)域劃分符合要求，標(biāo)識(shí)清楚，環(huán)境衛(wèi)生符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。手術(shù)操作間人員，設(shè)備實(shí)行專人專管專用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。22．醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。23．可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。24．實(shí)施手術(shù)操作前必須進(jìn)行血源性感染疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查。未進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)

8、室檢查不得分。35．手術(shù)器具及物品的清潔、消毒、滅菌應(yīng)符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、