膿毒癥患者左心室功能特征及臨床意義

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1、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診醫(yī)療中心柴艷芬1膿毒癥的全球患病率約為3/1000人，全球總例數(shù)約1800萬人/年。美國膿毒癥患病人數(shù)為75萬/年，歐洲為13.5萬/年。全球因膿毒癥死亡1.4萬/天，美國20萬/年，與死于心肌梗死人數(shù)相等。我國尚缺乏詳細(xì)的臨床流行病學(xué)資料，近十年來統(tǒng)計(jì)顯示，膿毒癥發(fā)病率以每年1.5％~9.0％速度增長，ICU中發(fā)病率在10％~40％，嚴(yán)重膿毒癥病死率高達(dá)30％~50％。成為非心臟疾病死亡的主要原因。2嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克3451948年，Moon在10例嚴(yán)重感染致死的患者尸檢中發(fā)現(xiàn)心肌的退行性改變。1988年

2、，F(xiàn)ernandesJunior等人在10例膿毒性休克致死的患者尸檢中發(fā)現(xiàn)了心肌間質(zhì)的炎癥，壞死性血管炎，心肌膿腫，證實(shí)心肌受到了內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)的攻擊，或是細(xì)菌的直接損傷。而在這10例患者中，只有2例表現(xiàn)出了臨床癥狀，說明病理改變和臨床表現(xiàn)之間并沒有良好的相關(guān)性，膿毒性休克的患者出現(xiàn)心臟受累的比率遠(yuǎn)比想象的高。1994年，F(xiàn)ernandesJunior等人在對(duì)71例膿毒癥患者的心肌的組織病理檢查中發(fā)現(xiàn)27%的患者出現(xiàn)心肌間質(zhì)的炎癥，11%的患者出現(xiàn)細(xì)菌定植，7%的患者出現(xiàn)心肌纖維的壞死，28%出現(xiàn)間質(zhì)水腫。病理改變61980s年，P

3、arrillo等用核素顯影技術(shù)測量ICU中膿毒性休克患者的心臟容積和功能，發(fā)現(xiàn)左心室擴(kuò)張和左心室收縮功能減低，并將這種改變稱為膿毒性心肌抑制。1984年，Parker等還發(fā)現(xiàn)存活的膿毒性休克患者多表現(xiàn)為左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低和左心室舒張末容量指數(shù)（LVEDVI）升高，而死亡者LVEDVI保持不變，LVEF僅輕度減低。以上改變具有可逆性，存活者于7-10天內(nèi)恢復(fù)正常。1985年，Ellrodt等研究發(fā)現(xiàn)在35例膿毒性休克的患者中，22例表現(xiàn)為節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，4例表現(xiàn)為彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)障礙。心功能1980s1990年，Parke

4、r等發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者可出現(xiàn)右心室收縮功能減低和右心室擴(kuò)張。71990s2008年，VieillardBaron等對(duì)膿毒性休克患者經(jīng)TEE動(dòng)態(tài)檢查，發(fā)現(xiàn)60%的患者出現(xiàn)廣泛左心室低動(dòng)力型改變，絕大多數(shù)入院時(shí)即出現(xiàn)上述改變，而少數(shù)患者在經(jīng)過初始去甲腎上腺素治療后，這種改變并不明顯。2008年，Bouhemad等研究證實(shí)膿毒性休克伴cTnI升高的患者中，50%存在可逆性的左心室舒張功能減低。2009年，Bouhemad等的另一項(xiàng)研究證實(shí)膿毒癥導(dǎo)致的左心室收縮功能受損的患者多伴有急性可逆性左室擴(kuò)張；而在膿毒癥導(dǎo)致的僅有左心室舒張功能減低的患

5、者中，并不出現(xiàn)左心室擴(kuò)張。8心功能2000s9M.W.MerxandC.Weber,Sepsisandtheheart.Circulation2007;116;793-802發(fā)病機(jī)制101987年，Parker等研究證實(shí)入院時(shí)心率低于106次/分的患者預(yù)后較好。與良好預(yù)后相關(guān)的因素有：24小時(shí)內(nèi)，心率低于95次/分，外周血管阻力指數(shù)高于1529，心率減低大于18次/分，心指數(shù)的減低多于0.5l/min.m2。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體試驗(yàn)也證實(shí)左室擴(kuò)張與良好預(yù)后相關(guān)。1999年，Rhodes等發(fā)現(xiàn)對(duì)多巴酚丁胺反應(yīng)良好者，預(yù)后較好。1999~200

6、0年，F(xiàn)ernandes,Mehta等多項(xiàng)研究證實(shí)cTnT和cTnI升高與左室收縮功能減低相關(guān)。且肌鈣蛋白升高程度與膿毒性休克患者低血壓耐受程度和血管收縮劑支持的強(qiáng)度有關(guān)。2007~2008年，Rivers,Kandil等研究發(fā)現(xiàn)BNP升高程度與心功能不全程度和病死率相關(guān)。預(yù)后11膿毒癥患者左心室功能改變特點(diǎn)？為什么會(huì)有不同表現(xiàn)？左心室功能改變與預(yù)后有何關(guān)系？本研究目的病例組（膿毒癥患者）對(duì)照組(健康查體者)例數(shù)（n）8420性別（M/F）36/488/12年齡（歲）57.86±19.8855.60±21.3912膿毒癥患者出現(xiàn)持續(xù)的

7、低血壓>1h（補(bǔ)充足夠的液體和使用血管活性藥物后）（MODS）：膿毒癥患者出現(xiàn)兩個(gè)或以上器官功能障礙。13膿毒癥膿毒性休克多器官功能不全2001年12月美國危重病學(xué)會(huì)/歐洲危重病學(xué)會(huì)/美國胸科醫(yī)師學(xué)院/美國胸科學(xué)會(huì)/外科感染學(xué)會(huì)討論會(huì)定義標(biāo)準(zhǔn)各種心肌、心臟瓣膜病和心律失?；颊?4左心室功能測定方法---行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查儀器---德國西門子ACUSONsequoia512彩色多普勒超聲儀時(shí)間---入院后第1,2,3,7,10天記錄指標(biāo)---LVEDD（左室舒張末內(nèi)徑）LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）E/A（舒張期二尖瓣口最大流速/收縮早期二

8、尖瓣口最大流速）HR（心率）15左心室收縮功能用LVEF（2D-simpson法）判斷LVEF<50%---收縮功能減低舒張功能用E/A值（二尖瓣血流脈沖頻譜）判斷E/A<1.0---舒張功能減低左心室擴(kuò)大：LVEDD>