《病例討論》ppt課件

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1、病例討論閩東醫(yī)院麻醉科梁亞貴主訴：左尺橈骨骨折術(shù)后11個(gè)月既往史：體健無(wú)特殊個(gè)人史：未發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏史家族史：否認(rèn)家族有遺傳病及傳染病史病史摘要患者，女性，21歲，體重43Kg血常規(guī)心電圖尿常規(guī)及血生化WBC6.2×109／L,HGB92g／L,Hct0.32基本正常大致正常輔助檢查診斷及擬行手術(shù)左尺橈骨骨折術(shù)后貧血營(yíng)養(yǎng)不良入院診斷取鋼板內(nèi)固定術(shù)擬行手術(shù)麻醉過(guò)程1.入室：神清，體瘦，一般情況尚可，血壓100/62mmHg，心率75次/分，SpO299%，麻醉前血?dú)馕床椤?.開(kāi)放周圍靜脈，常規(guī)用艾司唑侖2

2、mg，擬在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行“左臂叢神經(jīng)阻滯”麻醉。麻醉過(guò)程1.左肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯回抽無(wú)血1%利多卡因+0.375%左旋布比卡因20ml2.左腋路臂叢神經(jīng)阻滯回抽無(wú)血1%利多卡因+0.375%左旋布比卡因20ml注射完畢，詢問(wèn)效果，患者對(duì)答清楚，效果明確數(shù)秒后，患者神志模糊，煩躁，呼之不應(yīng)四肢抽搐口吐白沫，全身強(qiáng)直，出現(xiàn)明顯發(fā)紺及呼吸困難。DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents010203麻醉過(guò)程Descriptionoftheconte

3、ntsBP75/35mmHg,HR40次/分鐘SpO260%，立刻心外按壓并靜推0.5mg腎上腺素予同時(shí)面罩加壓給氧，通氣較困難。數(shù)秒后BP115/75mmHg,HR118次/分鐘,SpO250%靜注丙泊酚80mg后順利氣管內(nèi)插管，手控呼吸，通氣良好，氣道壓尚可，SpO299%1分鐘后BP115/75mmHgHR110次/分，SpO299%并靜注維庫(kù)溴銨6mg，舒芬太尼20ug,轉(zhuǎn)機(jī)控呼吸，生命征穩(wěn)定，立刻抽取動(dòng)脈查動(dòng)脈血?dú)庹?。DescriptionofthecontentsDescriptiono

4、fthecontents040506麻醉過(guò)程Descriptionofthecontents即刻，靜脈緩慢推注脂肪乳100ml，靜脈緩慢滴注脂肪乳150ml。11時(shí)45分患者自主呼吸恢復(fù)，神志清醒，11時(shí)52分拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，觀察半小時(shí)，12時(shí)30分送至病房。DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents070809麻醉過(guò)程Descriptionofthecontents10時(shí)30分手術(shù)開(kāi)始，術(shù)中患者生命征平穩(wěn)，氣道壓平穩(wěn)，11時(shí)30分手術(shù)結(jié)束問(wèn)題1.

5、本病例出現(xiàn)的是局麻藥毒性反應(yīng)還是過(guò)敏反應(yīng)？2.對(duì)本病例出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)的處理合適嗎？為什么使用脂肪乳？濃度？劑量？速度？毒性反應(yīng)？過(guò)敏反應(yīng)？局麻藥中毒概述概述局麻藥中毒的概念局麻藥全身毒性反應(yīng)發(fā)生率血液中局麻藥濃度超過(guò)機(jī)體的耐受能力，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)出現(xiàn)各種興奮或抑制的臨床癥狀，稱為局麻藥中毒。約1萬(wàn)例周圍神經(jīng)阻滯中有15~20例，約1萬(wàn)例椎管內(nèi)麻醉中有4例局麻藥毒性反應(yīng)的原因1.患者原因：患者全身營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)差，肝、腎功能不全。2.操作原因：局麻藥誤入血管內(nèi)或單位時(shí)間內(nèi)吸收入血的局麻藥劑量

6、過(guò)大，使血液中局麻藥濃度過(guò)高即引起毒性反應(yīng)。常用局麻藥毒性強(qiáng)度常用局麻藥毒性強(qiáng)度注意：㈠利多卡因與布比卡因聯(lián)合使用可提高中毒劑量㈡布比卡因是一種長(zhǎng)效的酰胺類局部麻醉藥·布比卡因的麻醉性能強(qiáng)而且持續(xù)時(shí)間久?！げ急瓤ㄒ虻男难芏拘苑磻?yīng)較難糾正，一旦出現(xiàn)了嚴(yán)重的心血管毒性反應(yīng)后復(fù)蘇就比較困難。局麻藥中毒臨床表現(xiàn)局麻藥中毒臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)最早表現(xiàn)為視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)異常，如口唇麻木、頭痛、頭暈、頭昏、眼球震顫，嚴(yán)重者出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直、驚厥乃至昏迷等癥狀；通常通過(guò)給氧、鎮(zhèn)靜、控制呼吸和穩(wěn)定循環(huán)等對(duì)癥處理方法可以

7、很好控制。而且往往經(jīng)過(guò)藥物充分代謝后相對(duì)恢復(fù)良好。通常為低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、室顫及心搏驟停；一旦局麻藥中毒表現(xiàn)為嚴(yán)重的心臟毒性反應(yīng)，尤其是生嚴(yán)重心律失常甚至心搏驟停，則缺乏有效的處置和復(fù)蘇手段并發(fā)癥：反流誤吸、酸中毒、植物人心臟毒性反應(yīng)怎么辦脂肪乳的應(yīng)用Weinberg在1998年研究發(fā)現(xiàn)臨床上廣泛應(yīng)用的靜脈營(yíng)養(yǎng)液—脂肪乳劑，在局麻藥中毒，特別是局麻藥心臟毒性的救治中扮演及其重要的角色。why?局麻藥中毒的機(jī)制㈠神經(jīng)毒性反應(yīng)主要是由于阻滯大腦皮層抑制通路引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)相對(duì)興奮，神經(jīng)元釋放興奮

8、性氨基酸增多，N—甲基D—天冬氨酸（NMDA）受體過(guò)度興奮，導(dǎo)致神經(jīng)元內(nèi)Ca2+超載，一氧化氮（NO）生成增加，NMDA受體與NO及Ca2+亦介導(dǎo)局麻藥毒性，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成NMDA—Ca2+—NO通路系驚厥發(fā)作的機(jī)制之一。局麻藥中毒時(shí)抑制通路受到阻滯·抑制通路·興奮通路相對(duì)興奮興奮性氨基酸NMDA受體亢奮　形成NMDA-Ca2+-NO通道Ca2+超載　（驚厥形成機(jī)制之一）NO局麻藥中毒的機(jī)制㈡局麻藥的心臟毒性可能與心肌細(xì)胞線粒體膜的肉毒堿脂肪酸轉(zhuǎn)移酶