抗心律失常藥

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1、抗心律失常藥邵陽(yáng)醫(yī)專藥理學(xué)教研室譚安雄教學(xué)目的熟悉心律失常的電生理機(jī)制及抗心律失常藥的基本電生理作用。掌握常用抗心律失常藥的藥理作用，臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)；常見(jiàn)類型心律失常的選藥。了解心肌的電生理。心臟沖動(dòng)形成沖動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生異常心動(dòng)節(jié)律和速率的異常心律失常:心律失常的分類緩慢型(<60次/分)竇性心動(dòng)過(guò)緩傳導(dǎo)阻滯。快速型(>100次/分）心動(dòng)過(guò)速心房纖顫室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)等一、抗心律失常藥作用基礎(chǔ)第一節(jié)抗心律失常藥的基本作用與藥物分類工作細(xì)胞:心房肌細(xì)胞、心室肌細(xì)胞特殊細(xì)胞：竇房結(jié)、房室交界、房室束支

2、（His束）、浦肯野纖維心肌細(xì)胞（一）正常心肌電生理1.靜息電位（RMP）在靜息時(shí)，心肌膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測(cè)得的電位差為靜息膜電位。2.動(dòng)作電位（AP）心肌細(xì)胞受到刺激興奮時(shí)引起膜去極和復(fù)極過(guò)程形成的電位稱動(dòng)作電位。靜息電位心肌細(xì)胞膜電位300-70-90mvAPD0相Na+內(nèi)流1相K+外流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相Ca2+或Na+內(nèi)流AP3有效不應(yīng)期(ERP)指從除極開(kāi)始膜電位恢復(fù)至能對(duì)刺激產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位的這一段時(shí)間。ERP快反應(yīng)電活動(dòng)：動(dòng)作電位大，除極速度和傳導(dǎo)

3、速度快。如：心臟工作肌細(xì)胞和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的細(xì)胞。除極由Na+內(nèi)流所致。慢反應(yīng)電活動(dòng)動(dòng)作電位小，除極速度和傳導(dǎo)速度慢。如：竇房結(jié)和房室結(jié)肌細(xì)胞。除極由Ca2+內(nèi)流所致。4、快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)5、膜反應(yīng)性指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率之間的關(guān)系。（二）心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制1、沖動(dòng)形成異常（1）自律性增高（2）后除極與觸發(fā)活動(dòng)2、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（1）單純性傳導(dǎo)障礙（2）折返激動(dòng)沖動(dòng)形成障礙1、自律性增高①自律細(xì)胞自律性增高：電解質(zhì)紊亂、缺氧等。②非自律細(xì)胞自律性增高：非自律細(xì)胞RP減小到-

4、60mV以下，也會(huì)出現(xiàn)異常自律性。2.后除極和觸發(fā)活動(dòng)(1)后除極：在一個(gè)AP中，0相后的除極。(2)后除極的分類:早后除極2相或3相中的除極，由Ca2+內(nèi)流增多所引起。遲后除極4相中的除極，Ca2+過(guò)多誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流所引起。(3)觸發(fā)活動(dòng)：由后除極所引起的異常沖動(dòng)的發(fā)放沖動(dòng)形成障礙mVt(s)23早后除極mVt(s)44遲后除極沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙1.單純性傳導(dǎo)障礙傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯。2.折返激動(dòng)指沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行。折返的機(jī)制：解剖上的環(huán)形通路發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯正常沖動(dòng)傳導(dǎo)

5、ABC折返激動(dòng)的形成機(jī)制ABC單向阻滯（三）抗心律失常藥的基本作用1、降低自律性：↓Na+內(nèi)流，↓Ca2+內(nèi)流，↑K+外流2、減少后除極和觸發(fā)活動(dòng)：↓Na+內(nèi)流，↓Ca2+內(nèi)流3、影響膜反應(yīng)性：增強(qiáng)或降低膜反應(yīng)性，消除折返4、改變ERP和APD（1）絕對(duì)延長(zhǎng)ERP：有利于消除折返。（2）相對(duì)絕對(duì)延長(zhǎng)ERP：亦有利于消除折返。（3）提高鄰近細(xì)胞ERP的均勻性：亦可消除折返。二、抗心律失常藥物分類第一節(jié)抗心律失常藥的基本作用與藥物分類二、抗心律失常藥物分類按藥物作用機(jī)理分為以下幾類：Ⅰ類：鈉通道阻滯藥，

6、又分個(gè)三個(gè)亞類IA適度阻鈉；奎尼丁IB輕度阻鈉；利多卡因Ic重度阻鈉；氟卡尼Ⅱ類：β受體阻斷藥；普萘洛爾Ⅲ類：延長(zhǎng)APD的藥物；胺碘酮Ⅳ類：鈣通道阻滯藥；維拉帕米其他類：腺苷第二節(jié)常用抗心律失常藥一、Ⅰ類--鈉通道阻滯藥(一)ⅠA類【作用】降低細(xì)胞膜對(duì)Na+、K+的通透性。1、↓自律性：降低蒲肯野纖維、心房肌、心室肌的自律性。2、↓傳導(dǎo)：變單向?yàn)殡p向傳導(dǎo)阻滯，消除折返3、↑不應(yīng)期：抑制K+外流，延長(zhǎng)APD及ERP，延長(zhǎng)ERP更明顯。4、阻斷外周?-受體和抗膽堿作用。奎尼?。≦uinidine）奎尼

7、丁（Quinidine）【用途】治療各種快速型心律失?！静涣挤磻?yīng)】1.消化道癥狀2.心血管反應(yīng)：室性心動(dòng)過(guò)速，室顫?“奎尼丁暈厥”3.金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、視力模糊等。4.低血壓：阻斷?-受體，↓心肌收縮力。普魯卡因胺（Procainamide）【藥理作用】對(duì)心肌作用與奎尼丁相似；無(wú)抗?受體作用。【臨床應(yīng)用】：主要用于室性心律失常?！静涣挤磻?yīng)】：較奎尼丁少且輕?？梢鸺t斑狼瘡綜合征。ⅠB類（輕度阻滯鈉通道）利多卡因(lidocaine)【藥理作用】阻滯Na+內(nèi)流、促進(jìn)K+外流。主

8、要作用于心室和希-浦系統(tǒng)1.↓自律性：①↑K+外流→最大舒張電位↑→自律性↓②↓Na+內(nèi)流→↓4相去極斜率--自律性↓2.傳導(dǎo)性：治療量:高濃度:↓傳導(dǎo)3.相對(duì)延長(zhǎng)ERP：⑴↑K+外流→復(fù)極加快--APD↓；⑵↓2相少量Na+內(nèi)流→2相平臺(tái)期縮短--ERP↓ERP/APD比值↑（相對(duì)延長(zhǎng)）?消除折返細(xì)胞外高K+→↓傳導(dǎo)細(xì)胞外低K+/損傷→↑傳導(dǎo)心梗缺血→↓傳導(dǎo)【體內(nèi)過(guò)程】首過(guò)消除明顯，須靜脈給藥?！九R床應(yīng)用】室性心律失常，如急性心?；驈?qiáng)心苷中毒所致室性心動(dòng)過(guò)速或室顫。