經(jīng)支氣管鏡介入診療技術(shù)進(jìn)展

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1、經(jīng)支氣管鏡介入診療技術(shù)進(jìn)展白沖1897年，有“支氣管鏡之父”之稱的德國(guó)科學(xué)家GustavKillian首先報(bào)道了用食管鏡為一名青年男性從氣道內(nèi)取出骨性異物，從而開創(chuàng)了硬直窺鏡插入氣管和對(duì)支氣管進(jìn)行內(nèi)窺鏡操作的歷史先河。美國(guó)醫(yī)生ChevalierJackson對(duì)傳統(tǒng)硬質(zhì)支氣管鏡的發(fā)展作出了非凡的貢獻(xiàn)，并被譽(yù)為美國(guó)的“氣管食管學(xué)之父”。1968年日本國(guó)立癌中心氣管食管鏡室主任池田茂人，在JohnsHopkins醫(yī)學(xué)院向世人介紹了纖維支氣管鏡（纖支鏡），這被譽(yù)為支氣管鏡發(fā)展歷史上的里程碑。隨后纖支鏡技術(shù)在世界迅速普及，從最早異物摘除，發(fā)

2、展到當(dāng)前的多種檢查和治療方法，成為呼吸疾病病因診斷和局部治療不可缺少的有效手段。近年來，有多項(xiàng)新技術(shù)被應(yīng)用于臨床，給我們的診斷和治療帶來了極大的幫助，現(xiàn)介紹如下：1支氣管鏡在呼吸疾病診斷中的應(yīng)用1.1支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）BAL是利用支氣管鏡向相應(yīng)支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并隨即吸出，收集肺泡表面襯液，檢查其細(xì)胞成份和可溶性物質(zhì)的一種方法。用于：①?gòu)浡苑尾考膊〉牟∫蛟\斷；②周圍型肺部及轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷；③肺部感染性病原菌檢查。對(duì)于下呼吸道細(xì)菌感染患者，可使用BAL，當(dāng)支氣管肺泡灌洗液（BAF）中細(xì)菌量>103cfu/ml，有7

3、5%患者為肺炎，當(dāng)BAF中細(xì)菌量>104cfu/ml，則可診斷為下呼吸道細(xì)菌感染陽(yáng)性。對(duì)于分枝桿菌感染患者，用支氣管鏡來診斷肺結(jié)核的準(zhǔn)確率72%（58-96%），并且有5%的患者只有通過氣管鏡才能明確診斷；45%的急性肺結(jié)核患者可通過支氣管鏡獲得診斷，當(dāng)然常規(guī)支氣管鏡的診斷率為10%，而與毛刷、沖洗、活檢等結(jié)合則大于80%；支氣管結(jié)核在診斷過程中往往會(huì)被漏診，患者常常等到氣管支氣管狹窄到一定程度并引起氣促癥狀才被發(fā)現(xiàn)，而此時(shí)易錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)。對(duì)于呼吸道真菌感染患者，支氣管鏡也扮演了重要角色，可幫助診斷和鑒別菌種。對(duì)于免疫抑制

4、宿主類患者，經(jīng)支氣管鏡明確肺部感染的幾率為90%；在AIDS患者，BAL和支氣管肺活檢在獲得病原菌診斷的敏感性相同，均>90%。BAL技術(shù)在肺間質(zhì)性疾病，如結(jié)節(jié)病、外源性變應(yīng)性肺泡炎、含鐵血黃素沉著癥、肺泡蛋白沉著癥及特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的診斷和發(fā)病機(jī)制研究等，均具有重要價(jià)值。常用方法為分析BAF中細(xì)胞成分，如BAF中CD4/CD8可用于結(jié)節(jié)病的診斷，此時(shí)CD4/CD8高于10:1或20:1（有過敏性肺炎時(shí)），以后下降；同樣的CD4/CD8見于AIDS和淋巴細(xì)胞侵襲性肺炎。1.2自熒光支氣管鏡（AFB）AFB是利用機(jī)體的自熒光現(xiàn)象來

5、發(fā)現(xiàn)支氣管粘膜病變。當(dāng)粘膜上皮增厚、腫瘤細(xì)胞內(nèi)含豐富血管、腫瘤組織中氧化還原反應(yīng)作用改變，以及熒光載體減少后，反射光中綠光變?nèi)酰∽兙植勘憩F(xiàn)為紅色光。適應(yīng)證：①影像學(xué)或臨床懷疑有肺癌；②支氣管肺癌手術(shù)以后隨訪、監(jiān)測(cè)；③痰細(xì)胞學(xué)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)病例；④懷疑有不典型增生或原位癌；⑤已知存在有支氣管肺癌的分期；⑥年齡超過40歲并有COPD病史的重吸煙者。常規(guī)的白光纖支鏡（WLB）判斷腫癌主要是根據(jù)支氣管粘膜改變，如局部隆起、粘膜粗糙、水腫、出血等，再行活檢、針吸活檢、刷檢等操作加以明確，但由于非典型增生或原位癌時(shí)，支氣管粘膜局部的改變并不明顯

6、，因此診斷的陽(yáng)性較低，僅為15％。隨著光學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，近20年來已研制出主要用于肺癌早期定位診斷的AFB，可查出微小的隱性肺癌。WLB基礎(chǔ)上加用AFB，早期肺癌的診斷陽(yáng)性率可增加到78％。1.3經(jīng)支氣管鏡超聲結(jié)合經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）EBUS是用超聲支氣管鏡或?qū)⑽⑿统曁筋^通過支氣管鏡進(jìn)入氣管、支氣管管腔，通過實(shí)時(shí)超聲掃描，獲得氣管、支氣管管壁各層次以及周圍相鄰臟器的超聲圖像，從而進(jìn)一步提高診斷水平。近年來，支氣管鏡操作管道內(nèi)徑有所擴(kuò)大，而微型超聲探頭的外徑愈來愈細(xì)（2mm左右），使得其經(jīng)支氣管鏡插入氣道成

7、為可能；帶囊型微型超聲探頭解決了氣道內(nèi)不能注水的難題；此外，超聲支氣管鏡的研制已獲得了成功，近期已在臨床上應(yīng)用。這些研究成果使得經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)超聲成為支氣管、縱隔病變?cè)\斷的手段之一。經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（TBNA）是經(jīng)支氣管鏡應(yīng)用可回縮活檢針穿刺對(duì)縱隔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺，抽吸涂片取得細(xì)胞甚至是組織標(biāo)本，可明確肺部腫瘤的病理診斷，并可通過有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來進(jìn)行分期，指導(dǎo)臨床后續(xù)治療。TBNA操作簡(jiǎn)便、對(duì)患者的損傷小，其臨床應(yīng)用范圍大于縱隔鏡檢查。對(duì)于周圍支氣管小結(jié)節(jié)病灶，經(jīng)支氣管鏡將微型超聲探頭進(jìn)入病灶，獲得EBUS圖像，其診斷率高

8、達(dá)87%；而探頭靠近病灶，EBUS圖像診斷率為42%，活檢陽(yáng)性率為82%。EBUS結(jié)合經(jīng)支氣管鏡穿刺（EBUS-GS）對(duì)于直徑>30mm的周圍支氣管病灶的診斷準(zhǔn)確率為92%，對(duì)于直徑≤30mm的周圍支氣管病灶的診斷準(zhǔn)確率為74%。其中對(duì)于≤10mn