常用經(jīng)支氣管鏡介入診療技術(shù)

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1、常用經(jīng)支氣管鏡介入診療技術(shù)武漢市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科趙蘇內(nèi)容提要支氣管鏡概述常規(guī)檢查活檢、刷檢、灌洗、TBNA氣道異物球囊擴(kuò)張治療支架植入冷凍治療熱治療微波、高頻電凝、氬等離子體凝固治療（APC）支氣管鏡發(fā)展歷史1897年德國(guó)Killian首先報(bào)道用長(zhǎng)25cm、直徑8mm的食管鏡，第一次從氣管內(nèi)取出骨性異物，開創(chuàng)了硬式內(nèi)鏡進(jìn)行氣管和支氣管操作的歷史。1964年日本池田（Ikeda）設(shè)計(jì)制成標(biāo)準(zhǔn)光導(dǎo)纖維支氣管鏡，可以進(jìn)入各支氣管進(jìn)行檢查，基本上消滅了盲區(qū)，且容易操作，患者痛苦減小，此類內(nèi)鏡至今仍廣泛應(yīng)用，但

2、在性能上已有不斷改進(jìn)。1983年以來(lái)，科學(xué)家們?cè)诶w維內(nèi)鏡基礎(chǔ)上將光纖導(dǎo)像改為固體攝像組件（CCD片）導(dǎo)像，通過(guò)高清晰顯示器顯像，制成電子內(nèi)鏡，使圖像更為清晰，并可與計(jì)算機(jī)相連，增加了圖像貯存與處理功能。硬質(zhì)支氣管鏡纖維支氣管鏡電子支氣管鏡支氣管鏡的適應(yīng)癥不明原因的慢性咳嗽；不明原因的咯血及痰中帶血不明原因的局限性哮鳴音；不明原因的聲音嘶啞痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞肺不張、肺部結(jié)節(jié)、阻塞性肺炎、彌漫性病變、縱膈淋巴結(jié)腫大、氣道狹窄肺部手術(shù)前檢查，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值胸部外傷、懷疑

3、有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷；機(jī)械通氣時(shí)的氣道管理疑有氣管、支氣管瘺的確診支氣管鏡的禁忌癥支氣管鏡檢查開展至今，已積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，其禁忌癥范圍日趨縮小，或僅屬于相對(duì)禁忌。但在下列情況下行支氣管鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊后再?zèng)Q定是否進(jìn)行檢查。嚴(yán)重的高血壓及心律失常新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)生史嚴(yán)重心肺功能障礙不能糾正的出血傾向嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征疑有主動(dòng)脈瘤多發(fā)性肺大泡全身情況極度衰竭活動(dòng)性大咯血活檢、刷檢、灌

4、洗經(jīng)支氣管鏡活檢術(shù)廣義上泛指通過(guò)支氣管鏡進(jìn)行的所有活檢術(shù)，如：鉗檢、刷檢、針吸、刮匙、吸取、沖洗、支氣管肺泡灌洗檢查、經(jīng)支氣管鏡肺活檢等狹義上是指單純針對(duì)支氣管腔內(nèi)進(jìn)行的活檢術(shù)，如支氣管粘膜活檢、支氣管內(nèi)腫物活檢等，不包括肺活檢及縱膈淋巴結(jié)的針吸活檢術(shù)常用的方法主要有刷檢、鉗檢、沖洗和針吸，一般以2-3種采樣方法聯(lián)合對(duì)管腔內(nèi)增殖型為主的病灶以活檢為主，對(duì)浸潤(rùn)型、周圍型病灶必須刷檢纖支鏡檢查完，如病人咳痰，應(yīng)繼續(xù)將痰液送檢支氣管肺泡灌洗操作方法常規(guī)纖支鏡氣道檢查后在活檢刷檢前做BAL對(duì)彌漫性間質(zhì)性肺疾病

5、通常選擇右肺中葉或左肺舌葉,局限性肺病變則在相應(yīng)支氣管肺段進(jìn)行BAL對(duì)擬在要灌洗肺段經(jīng)活檢孔注入2%利多卡因1～2ml,做灌洗肺段局部麻醉,然后將纖支鏡頂端楔入段或亞段支氣管開口處,再?gòu)幕顧z孔快速注入37℃滅菌生理鹽水，立即以100-200mmHg負(fù)壓吸引回收液體經(jīng)支氣管針吸活檢（TBNA）肺癌的分期肺及縱隔惡性病變的診斷肺及縱隔良性病變的診斷縱隔囊腫引流TBNA應(yīng)用傳統(tǒng)TBNA淋巴結(jié)解剖位點(diǎn)將CT所示淋巴結(jié)位點(diǎn)與管腔內(nèi)解剖標(biāo)志相對(duì)應(yīng)；BrowningR,WangKP;LungCancerStagin

6、ginRoboticSurgery,RoboticSurgery:NajamandGharagozloo,McGraw-HillMedicalCh13(115-121)2008.穿刺法傳統(tǒng)TBNA和EBUS-TBNA通用除有穿刺部位的自限性輕微出血、氣胸、縱隔氣腫之外，一般少有致命性并發(fā)癥發(fā)生。TBNA并發(fā)癥TBNA操作注意事項(xiàng)穿刺針進(jìn)入病灶后，千萬(wàn)不要將內(nèi)芯推出（廠家及有些專家介紹，推出軟骨），使得針內(nèi)的污染物進(jìn)入病灶內(nèi)，易造成病灶或縱隔內(nèi)感染操作：有突刺法和推進(jìn)法，突刺法對(duì)主支氣管及以下病灶效果較

7、好，在氣管腔內(nèi)，對(duì)不需較大力度彎曲氣管鏡效果好；兩種方法結(jié)合使用效果更好由于穿刺針的直通式（前、后直接相通），不需加20ml的負(fù)壓，通常5ml左右已夠穿刺針通過(guò)氣管鏡進(jìn)，前端盡可能不要彎曲，否則易導(dǎo)致通道穿孔破裂應(yīng)用組織學(xué)穿刺針對(duì)于小細(xì)胞肺癌病變位于氣管旁或隆突附近等影像學(xué)可見(jiàn)的縱隔病變病變部位在右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)腫大明顯下列情況下，TBNA較易獲得陽(yáng)性結(jié)果支氣管鏡在氣道異物中的應(yīng)用氣道異物的主要原因不良的口內(nèi)含物習(xí)慣進(jìn)食時(shí)說(shuō)話或嬉笑口腔或上呼吸道手術(shù)時(shí)，器械折斷、拔牙或治療針頭脫落服用鎮(zhèn)靜劑或醉酒等引

8、起的意識(shí)喪失情況下，嘔吐物、假牙等物的吸入異物常見(jiàn)沉積部位異物吸入沉積于右側(cè)支氣管的機(jī)會(huì)較左側(cè)為多氣管隆突部位多數(shù)偏左右側(cè)主支氣管內(nèi)徑較左側(cè)粗大，且與氣管所成的角度較小以致于異物易于進(jìn)入右側(cè)支氣管右肺呼吸量較大，因此異物吸入的力量也相應(yīng)增大www.themegallery.com異物摘除器具的選擇異物摘除器具包括：鱷口型異物鉗、V字型、W字型、橡皮頭型異物鉗、三爪鉗、籃型鉗、圈套器、球囊導(dǎo)管以及冷凍電極等操作者應(yīng)根據(jù)異物的大小、種類、異物與周圍組織的關(guān)系