當(dāng)前基層醫(yī)療改革存在的問(wèn)題及對(duì)策建議

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1、當(dāng)前基層醫(yī)療改革存在的問(wèn)題及對(duì)策建議近期，宿松縣圍繞農(nóng)村基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革運(yùn)行情況這一課題，先后深入該縣千嶺、破涼等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及新前、張廟、先覺(jué)等村衛(wèi)生室和池州市東至縣大渡口鎮(zhèn)衛(wèi)生院及麻石橋村衛(wèi)生室等地開(kāi)展專(zhuān)題調(diào)研。一、當(dāng)前基層醫(yī)療改革基本情況醫(yī)改后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)公益性回歸，超范圍執(zhí)業(yè)、超服務(wù)能力接診的現(xiàn)象基本消除，大處方現(xiàn)象得到有效遏制，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)行模式被打破。以宿松為例，全縣22所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和150所標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室全部通過(guò)省采購(gòu)平臺(tái)在國(guó)定和省定的584種基本藥物范圍內(nèi)進(jìn)行采購(gòu)，基本藥物零利銷(xiāo)售，藥品平均降價(jià)48%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門(mén)診費(fèi)下降33.38%,門(mén)診藥品比下

2、降15.82%,住院藥品比下降10.45%.全面推進(jìn)衛(wèi)生院人事制度改革，建立“全員聘用、合同管理、能進(jìn)能出、能上能下”的靈活用人機(jī)制，宿松鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院199人被分流清退，453人納入編制管理，新招錄60人，編制管理達(dá)到513人，其中專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員473名，超過(guò)總數(shù)的90%,比改革前提高20%以上。二、存在的主要問(wèn)題一是崗多人少矛盾突出。以宿松縣為例，該縣共核定編制802個(gè)，目前聘任上崗513人，差額達(dá)到36%以上，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重不足，導(dǎo)致部分業(yè)務(wù)難以開(kāi)展?；舅幬锵拗?、創(chuàng)收缺乏動(dòng)力、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大等因素導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“進(jìn)人難”。二是基本藥物范圍偏窄。用藥范圍是國(guó)定和省定的584種基本藥物，

3、其中一部分已被臨床淘汰，藥物可用范圍狹窄；部分療效明顯且有群眾基礎(chǔ)的傳統(tǒng)藥物未入選目錄，導(dǎo)致患者不得不增加成本外出就診，在一定程度上造成新的“就醫(yī)難、看病貴”；在藥品采購(gòu)上，中標(biāo)公司為節(jié)約成本，對(duì)量少地偏的基層機(jī)構(gòu)申購(gòu)藥品延期配送，一些緊急性和季節(jié)性的藥品配送不及時(shí)，影響治療進(jìn)程和醫(yī)患關(guān)系。三是基層醫(yī)療設(shè)施設(shè)備落后。醫(yī)改后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)收能力大為減弱，宿松去年1-6月,全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院6812人次，總費(fèi)用768.7萬(wàn)元，今年同期4770人次，同比下降30%,總費(fèi)用513.9萬(wàn)元，同比下降33%。原衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)產(chǎn)生的債務(wù)無(wú)力償還，無(wú)法解決衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)投入資金，無(wú)法淘汰嚴(yán)重老舊

4、設(shè)備，無(wú)力購(gòu)置新型醫(yī)療設(shè)備，導(dǎo)致許多常規(guī)檢查無(wú)法有效開(kāi)展。四是財(cái)政補(bǔ)助力度有限。村衛(wèi)生室實(shí)行藥品“零差率”銷(xiāo)售后，收入全部來(lái)源于服務(wù)性收費(fèi)及財(cái)政補(bǔ)助，人均月工資1000元左右，少數(shù)山區(qū)僅600元。9項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行均等化后，原可創(chuàng)收的二類(lèi)疫苗變成了免費(fèi)接種，上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)卻視其為鄉(xiāng)鎮(zhèn)業(yè)務(wù)收入，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入虛高。五是村室人員布局不均。因無(wú)競(jìng)爭(zhēng)，部分村醫(yī)的服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度有所下降；因監(jiān)管不到位，給個(gè)體行醫(yī)留下生存空間；推行一體化管理后，村室數(shù)量和服務(wù)人群存在不均衡的情況;少數(shù)偏遠(yuǎn)山區(qū)村因無(wú)村醫(yī)無(wú)法建室；一些村室室員年齡老化，缺乏后續(xù)力量。三、相關(guān)對(duì)策及建議（一）合理招錄醫(yī)務(wù)人員。一

5、是加大對(duì)現(xiàn)有缺額人員分批招錄力度；二是衛(wèi)生院專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員調(diào)配要充分聽(tīng)取衛(wèi)生主管部門(mén)意見(jiàn)，統(tǒng)籌平衡各地技術(shù)力量布局。三是要充分發(fā)揮衛(wèi)生部門(mén)調(diào)控作用，集中資金，統(tǒng)一采購(gòu)，逐步配齊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備。（二）完善財(cái)政保障機(jī)制。一是離退休人員工資、醫(yī)保、住房公積金等費(fèi)用財(cái)政足額預(yù)算；二是在崗人員工資足額預(yù)算，由主管部門(mén)按績(jī)效考核辦法撥付，建立按工作量補(bǔ)助的激勵(lì)機(jī)制；三是財(cái)政部門(mén)在核定衛(wèi)生院醫(yī)改前三年的業(yè)務(wù)收入時(shí)，剔除因?qū)嵭?項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化被取消收費(fèi)的二類(lèi)疫苗收入，保證財(cái)政補(bǔ)助到位。（三）規(guī)范績(jī)效考核制度。在院、室、人之間，兼顧基本醫(yī)療和公共業(yè)務(wù)，通過(guò)工作數(shù)量、質(zhì)量、出勤、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等指標(biāo)

6、量化，打破項(xiàng)目補(bǔ)助的平均主義和地域壟斷發(fā)放機(jī)制，建立完善合理考核機(jī)制。如村室補(bǔ)助可按完成人數(shù)補(bǔ)助，藥品零差率補(bǔ)助可按平臺(tái)采購(gòu)額的15%確定。（四）統(tǒng)籌解決村室問(wèn)題。一是對(duì)地廣人多的村室允許一室多點(diǎn)，既方便患者，又可在村內(nèi)形成良性競(jìng)爭(zhēng)；二是提高村室補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，山區(qū)村室人口切線(xiàn)減少補(bǔ)助單位人數(shù)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生平均收入；三是打擊非法行醫(yī)，取締違規(guī)藥房；四是對(duì)村室網(wǎng)絡(luò)、票據(jù)費(fèi)用給予一定額度的補(bǔ)助;五是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)各村室間調(diào)劑村醫(yī)，實(shí)現(xiàn)人員優(yōu)化配置；六是建立村醫(yī)進(jìn)入退出和養(yǎng)老機(jī)制，分類(lèi)精簡(jiǎn)，擇優(yōu)錄用，將村醫(yī)納入企事業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)范圍。（五）成立糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)?，F(xiàn)有的醫(yī)療糾紛處置措施、賠償標(biāo)準(zhǔn)等難以取得

7、患方信任，極易出現(xiàn)過(guò)激行為，擾亂醫(yī)療秩序。建議由司法部門(mén)牽頭組織各類(lèi)專(zhuān)家，成立縣級(jí)“第三方”醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)。