抗NMDA受體腦炎病人的護(hù)理

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1、抗NMDA受體腦炎病人的護(hù)理抗ＮＭＤＡ受體腦炎是一種自身免疫性腦炎，在２００７年于此類病人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了抗Ｎ－甲基－Ｄ－天冬氨酸受體（Ｎ－ｍｅｔｈｙｌ－Ｄ－ａｓｐａｒｔａｔｅｒｅｃｅｐｔｏｒ-ＮＭＤＡ）抗體，并提出了抗ＮＭＤＡ受體腦炎的診斷，具體病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。ＮＭＤＡ受體是一種分布于海馬、前額皮質(zhì)離子型谷氨酸受體，屬于突觸后膜的陽(yáng)離子通道，與學(xué)習(xí)、記憶和精神行為密切相關(guān)。其臨床表現(xiàn)包括精神異常、意識(shí)障礙、異常運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能紊亂、癲癇發(fā)作等。其中疾病早期出現(xiàn)中樞性通氣功能障礙為其突出的臨床特征，腦

2、脊液抗ＮＭＤＡ抗體陽(yáng)性可確診［1］。抗ＮＭＤＡ受體腦炎可見(jiàn)于任何年齡段，以年輕女性多見(jiàn)（約９１％），約５９％的病人伴有腫瘤，多為成熟型卵巢畸胎瘤［2］。該病病人治療過(guò)程長(zhǎng)、病死率及病殘率高，護(hù)理難度及強(qiáng)度均很大。１、病例介紹【例1】病人均為年輕男性，年齡１５歲～２２歲，既往體健。左側(cè)肢體麻木２０余天，發(fā)作性抽搐１０ｄ，言行紊亂１ｄ入住我院精神科，入院前２０ｄ病人出現(xiàn)頭痛，左側(cè)肢體每次麻木數(shù)秒后緩解，病人及家屬未引起重視，１０ｄ前病人突然倒地，呼之不應(yīng)伴肢體抽動(dòng)，以癲癇在外院治療５ｄ后出現(xiàn)精神癥狀遂入我院。

3、頭顱增強(qiáng)ＭＲＩ、胸部Ｘ線片、心電圖及腦電圖未見(jiàn)異常，腹部ＣＴ未見(jiàn)異常，２次血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)均未見(jiàn)異常，住院期間出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、感染科會(huì)診考慮腦炎后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，予阿昔洛韋抗病毒、德巴金抗癲癇、補(bǔ)充Ｂ族維生素、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。入院２周后，血清及腦脊液標(biāo)本送至北京協(xié)和醫(yī)院檢測(cè)后提示：血清抗ＮＭＤＡＲ抗體和腦脊液抗ＮＭＤＡＲ抗體呈陽(yáng)性，考慮為抗Ｎ－甲基－Ｄ天門(mén)冬氨酸受體腦炎，予人免疫球蛋白１７．５ｇ靜脈輸注５ｄ后，病人情況好轉(zhuǎn)能簡(jiǎn)單對(duì)話，自行下地行走，但夜間較興奮，表現(xiàn)為陣發(fā)性亢奮，經(jīng)我院精神科會(huì)診

4、后考慮為器質(zhì)性精神障礙，加用抗精神癥狀藥物，病情穩(wěn)定后出院?！纠?】病人為年輕男性，年齡２２歲，既往體健。于入院前１４ｄ出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，煩躁不安，頭痛、頭暈。發(fā)病時(shí)體溫均＞３８℃。發(fā)?。敝芎蟪霈F(xiàn)精神改變、四肢僵硬屈曲、牙關(guān)緊咬、口唇發(fā)紺等癥狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱ＣＴ未見(jiàn)明顯異常，于外院給予阿昔洛韋等抗感染治療，癥狀無(wú)改善。于外院行氣管插管后轉(zhuǎn)入我院急診科。入院后出現(xiàn)全身陣發(fā)性抽搐，行腰椎穿刺，腦脊液生化檢查結(jié)果正常，墨汁、抗酸染色均為陰性。免疫組化６項(xiàng)：ＮＭＤＡ－Ｒ－Ａｂ（＋），確診為抗ＮＭＤＡ受體腦炎。為

5、進(jìn)一步治療收入急診監(jiān)護(hù)病房。病人于入院１周后行床旁氣管切開(kāi)，術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，同步間歇指令通氣模式（ＳＩＭＶ）＋自主呼吸（ＰＳ）。主要治療方案：丙種球蛋白２０ｇ、甲強(qiáng)龍８０ｍｇ，每天１次，并給予抗感染、抗癲癇、脫水降顱壓治療及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，篩查腫瘤相關(guān)性因素。護(hù)理上予以相應(yīng)的氣道管理、脫機(jī)護(hù)理、癲癇期護(hù)理、用藥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理，病人意識(shí)轉(zhuǎn)清，使用機(jī)械通氣病人于入院第５５天成功脫離呼吸機(jī)，氣管切開(kāi)處接氧氣，吸氧濃度２Ｌ／ｍｉｎ，脈搏血氧飽和度（ＳｐＯ２）＞９６％。病人住院期間未發(fā)生氣管切開(kāi)管路

6、脫出、壓瘡、下肢靜脈血栓（ＤＶＴ）等并發(fā)癥。監(jiān)護(hù)室治療、護(hù)理６４ｄ后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。２、護(hù)理２．１氣道管理由于病人咳痰能力差，自主呼吸微弱，機(jī)械通氣是維持病人生命體征的重要措施，保持病人氣道通暢尤為重要。加之病人吞咽功能差，為避免口咽部大量分泌物聚集在氣管切開(kāi)套管氣囊上，我們?yōu)椴∪诉x擇了可持續(xù)氣囊上吸引的氣管切開(kāi)套管，從而有效降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生。護(hù)理中應(yīng)注意：①妥善固定氣管切開(kāi)套管，保證套管位置居中，系帶松緊度以頸后皮膚和系帶之間可伸入一橫指為宜，系帶固定情況應(yīng)每４ｈ檢查１次。②

7、氣囊上方引流口持續(xù)接負(fù)壓吸引，調(diào)節(jié)壓力為７０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。每隔２ｈ用０．９％氯化鈉溶液２０ｍＬ經(jīng)氣囊上方引流口進(jìn)行沖洗并抽出沖洗液，觀察沖洗液的顏色及形狀，如有渾濁應(yīng)繼續(xù)沖洗，直至沖洗液清澈為止。氣囊壓力維持在２５ｃｍＨ２Ｏ～３０ｃｍＨ２Ｏ（１ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ），每４ｈ用壓力表檢查１次氣囊壓力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓力不足并補(bǔ)注氣量，這樣既能有效減少機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生，又能保證足夠的通氣量。動(dòng)態(tài)的氣囊壓力監(jiān)測(cè)也可防止由于壓力持續(xù)過(guò)大造成局部氣管黏膜受壓壞死［3］。③氣管切

8、開(kāi)口周?chē)〞r(shí)換藥，每天２次，觀察有無(wú)局部出血、滲出等現(xiàn)象。保持局部干燥，減少分泌物在局部聚集增加感染幾率，如分泌物較多應(yīng)增加換藥次數(shù)［4］。④呼吸機(jī)管路妥善固定于支架上，并保持呼吸機(jī)管路通暢，避免打折及受壓，保持冷凝水集水罐位于呼吸機(jī)管路最低位置，避免管路內(nèi)積水，影響通氣量。⑤抬高床頭３０°，遵醫(yī)囑使用０．９％氯化鈉溶液霧化吸入稀釋痰液，以免痰液黏稠堵塞氣道。根據(jù)病人的痰鳴音、氣道壓、血氧飽和度等情況合理選擇吸痰時(shí)機(jī)。病人住院