【精品】臨床口腔教育題材表

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1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼犠毛筆幅內(nèi)醪具體、真實，字進(jìn)端正清楚。3、封面、表1一2由申請人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、口治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別

2、相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科冃名錄》一級科冃填寫；中請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性另近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址政碼郵編原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

3、資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年月日擬變更注冊事項變更注冊理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見卬章負(fù)責(zé)人：年月日機(jī)主門見業(yè)級卡意執(zhí)上部批原構(gòu)管審印章負(fù)責(zé)人：年月日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見負(fù)責(zé)人:擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級別：類另歸擬聘用科目:負(fù)責(zé)人：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門意見級別：類另歸擬聘用科目:負(fù)責(zé)人:衛(wèi)生行政部門的審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)關(guān)地址及郵編：級別：類別：聘用的科口：印章月日負(fù)責(zé)人：年醫(yī)師執(zhí)業(yè)證執(zhí)業(yè)醫(yī)師書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注河南省執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍業(yè)務(wù)培

4、訓(xùn)考核合格證明書月年生岀III圍范擬日月年至日月年培訓(xùn)鑒定日月年考核結(jié)果鋅日刪月培年號C字培附件：醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓名性別近期身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□二寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見:簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他科身高厘米體重T克醫(yī)師意見:皮膚淋巴結(jié)簽名：頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他胸

5、片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：乙肝兩對半檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請在以下項目序號前打“廠表示選定該項體檢結(jié)果）①健康或正常②一般或較弱③有慢性?、軅魅静魅酒冖菥癫“l(fā)病期⑥身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果③，請繼續(xù)在下列符合的項目上用表示：I、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或粘神疾病8、糖床病9、其他：二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者，請具體說明：體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名：體檢日期：年H日填報日期：年月日1*-■5kIL1執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名：填報FI期：年月FI