臨床診療指南骨科分冊

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1、第一章創(chuàng)傷與急救基本問題骨折系指骨的完整性和連續(xù)性受到破壞。絕大多數(shù)骨折為各種各樣暴力所引起；也有一些少見的骨折并無明顯外傷史，如病理性或疲勞性骨折。關(guān)節(jié)失去正常的對合關(guān)系稱為脫位。骨折、脫位的診斷依靠病史、查體和影像學檢查往往并無困難，但對于沒有明顯移位的成人骨折及兒童、青少年的青枝骨折需注意不可過度依賴影像學檢查，以免漏診；高能量損傷，如交通事故、高處墜落等嚴重創(chuàng)傷造成的多發(fā)性骨折也易出現(xiàn)漏診，接診時要注意全面檢查。骨折、脫位的治療方法很多，但均包括復位、固定、功能鍛煉三大內(nèi)容。良好的復位及恰當?shù)?/p>

2、固定是早期功能鍛煉的基礎(chǔ)，而積極、正確的功能鍛煉是患者早日恢復正常生活、工作能力的關(guān)鍵。軟組織損傷較骨折、脫位更為常見，診治過程中往往因骨折、脫位的存在而被忽略，但其卻能直接影響到骨折、脫位的修復；嚴重的軟組織損傷可因局部血供障礙而繼發(fā)組織壞死、感染而致骨折延遲連接、骨不連、骨髓炎等不良后果，加重治療困難。第一節(jié)多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷首次檢查和搶救在首次檢查吋應用“ABCDE”法則，包括氣道(Airway)>呼吸(Breathing)>循環(huán)(Circulation)>傷殘(Disability)和暴露(Ex

3、posure)□優(yōu)先考慮的身體功能是主要核心器官的氧氣和營養(yǎng)的供應，如果這些功能受損，將很快導致死亡或永久性損傷。需要注意的是呼吸功能受損比血壓下降和循環(huán)衰竭更快地威脅生命，而氣道阻塞比呼吸功能受損更快地引起死亡。另外，發(fā)現(xiàn)隨時威脅生命的問題，應在首次檢查時立即實施搶救措施。1.氣道處理是對所有創(chuàng)傷患者應優(yōu)先考慮的，呼吸噪聲、打鼾、發(fā)出咯咯聲或尖聲及呼吸困難都表明有氣流異常和口腔、氣管的不通暢。必須檢查口腔和咽部，清除所有阻塞物；必須給予吸氧；必須經(jīng)常重復檢查氣道的通暢，尤其是對于有面部損傷的患者。2

4、?快速評估患者的呼吸精神狀態(tài)改變或呼吸音異常提示氧合或通氣功能受損。首次檢查最常發(fā)現(xiàn)的威脅生命的胸部損傷是張力性氣胸、大量血胸、心臟壓塞、連枷胸、胸部開放傷和氣胸。3?在建立靜脈通路、輸液的同時進行循環(huán)的判斷。二、第二次檢查在了解和穩(wěn)定危及患者生命的損傷后，應從頭到腳進行徹底的檢查。對那些已經(jīng)在首次檢查中發(fā)現(xiàn)的問題必須重復檢查。最重要的是持續(xù)監(jiān)測、重新判斷，在第二次檢查和最終治療的同時進行復蘇。盡可能地獲取完整的病史。第二次檢查時應徹底體格檢查，應考慮進行其他診斷試驗。經(jīng)鈍性傷后高度可疑脊柱損傷的患者

5、，還應拍骨盆、胸椎和腰椎的正位及側(cè)位X線片。動脈造影、CT掃描、泌尿生殖系統(tǒng)造影等，可根據(jù)具體情況采用。應避免就醫(yī)于無法進行重要生命體征監(jiān)測或不能進行急診搶救的地方。、最終治療和第三次檢查在鑒別和處理威脅生命的損傷后，進行最終治療，包括可能需要的所有特殊檢查。此時可以實施總體治療計劃，同時根據(jù)患者的損傷類型考慮優(yōu)先順序和?？茣\意見。笫三次檢查應在第二次檢查后盡早進行，重新仔細進行有序的評估和全面檢查。其他檢查應根據(jù)患者的病情穩(wěn)定情況和繼續(xù)搶救的需要加以考慮。第三節(jié)骨筋膜室綜合征【概述】骨筋膜室綜合征

6、是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜組成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因室內(nèi)壓力增高、急性缺血而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。常見于前臂掌側(cè)和小腿閉合性嚴重創(chuàng)傷，間隔內(nèi)組織進行性水腫、出血，或因肢體包扎過緊、嚴重局部壓迫導致相應間隔內(nèi)壓力增高、肌肉、神經(jīng)急性缺血，如不及時治療，常造成缺血性壞死、攣縮（如VOlkmann攣縮），帶來嚴重病殘。【分類】1.瀕臨缺血性肌攣縮指嚴重缺血早期，經(jīng)積極處理及時恢復血液供應，可避免發(fā)生或只發(fā)生少量的肌肉壞死，而不影響患肢的功能或影響很小。2.缺血性肌攣縮時間較短的完全缺血，或程度較

7、重的不完全缺血經(jīng)積極治療，恢復其血供后，有部分肌肉組織壞死，由纖維組織修復，形成瘢痕攣縮，出現(xiàn)特有的畸形如爪形手、爪形足等。2?嚴重的完全缺血性組織壞疽?！驹\斷】骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只是在持續(xù)缺血，發(fā)生廣泛壞死時，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈搏增快、血壓下降、血沉加快、尿中岀現(xiàn)血紅蛋白等。臨床表現(xiàn)為：1?患肢持續(xù)進行性劇烈疼痛，為早期癥狀，到晚期疼痛消失。2?神經(jīng)組織對缺血最敏感，感覺障礙出現(xiàn)早，表現(xiàn)為受壓神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木、異常。3?手指或足趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱，被動牽伸指或

8、趾時可引起劇烈疼痛，為肌缺血的早期癥狀。2?患肢表面皮膚略紅、溫度稍高、腫脹、壓痛、張力增高，到晚期出現(xiàn)患肢蒼白或發(fā)纟甘。5?早期患肢遠端脈搏、毛細血管充盈時間可能正常，晚期脈搏消失?！局委煛??本癥一旦確診，應立即切開所有內(nèi)壓增高的骨筋膜間隔。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血壞死的唯一有效方法。如張力過高，傷口可不縫合，待消腫后進行二期縫合或植皮閉合傷口。2?處理全身癥狀，包括抗休克、糾正酸中毒和高鉀血癥、處理腎衰竭?！九R床表現(xiàn)】患肢可見皮