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1、165例肝損傷治療體會［關鍵詞］肝損傷；治療［中圖分類號］R64［文獻標識碼］C［文章編號11673-7210（2007）07（a）-115-02肝損傷是腹部損傷時常見的急腹癥，約占腹部損傷的12%~27%［1］。我院1996年1月~2006年12月期間共收治肝損傷165例?，F(xiàn)結合國內外文獻，將肝損傷的處理體會予以總結。1資料與方法1.1臨床資料肝損傷165例,其中男性125例,女性40例,年齡廠69歲，平均31.2歲。1.2致傷原因及部位車禍傷78例，墜落傷30例，碰撞傷32例，刀刺傷25例。剖
2、腹探查手術治療的153例中，肝臟膈面及臟血破裂者，右葉各98例和30例，左葉各為17例和8例。單發(fā)或多發(fā)骨折41例，胸外傷33例，膈破裂29例，小腸破裂28例，腎破裂3例，胃破裂19例，結腸破裂13例，十二指腸破裂2例，胰腺破裂、斷裂各1例，尿道斷裂2例，同時三臟器破裂5例。1.2術前診斷依據(jù)根據(jù)受傷部位（右季肋部，右胸背部，上腹部）和體征（右季肋部壓痛或叩擊痛和腹部穿刺陽性）而作出肝損傷的診斷，診斷符合率99%。1.3損傷程度參照美創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）制定的肝損務分級標準肝損傷程度的分級見表
3、1。1.4治療方法木組165例中，12例行非手術治療，153例剖腹探查手術治療。68例為輕度肝損傷（PII級），其中17例在剖腹探查時己停止出血，術屮僅預防性放置引流管；51例行單純淸創(chuàng)縫合。97例重度肝傷（III?V級）,單純深部褥式縫合76例,堵塞加縫合12例,規(guī)則性肝切除3例,清創(chuàng)性肝切除6例。1.5結果非手術治療組12例及剖腹查探查手術治療組147例治愈。死亡6例，肝功能衰竭死廣1例，1例死于腎損傷急性怦功能衰竭，1例死于胸外傷呼吸衰竭，3例死于外傷。術中膽道岀血2例，經(jīng)肝動脈結扎及清創(chuàng)性
4、肝切除而治愈。肝內膿腫及膈下感染積膿各1例，經(jīng)B超引導下穿刺引流治愈。2討論肝損傷處理的傳統(tǒng)觀點是無論哪一種，均以剖腹探杳手術治療為主，但自1974年Popovsky籌報告2例外傷性川:破裂行非手治療成功以來，肝損傷的處理方法就開始分為剖腹探查手術治療利非手術治療兩大類。1.1非手術治療川:損傷病人屮70%死于受傷現(xiàn)場和運送途屮，僅30%送至醫(yī)院,部分屬于淺表性損傷。臨床實踐已經(jīng)證實，一部分肝損傷在剖腹探查時已停止出血，不需任何手術處理，因為B超或CT引導下穿刺置管可為不開腹提供滿意的引流。Lev
5、in報告的535例中有76例(14%)僅行剖腹探查而未作特殊的手術處理。Hollands等對281例肝損傷(20%)行非手術治療,無1例死亡。Patchen報告了405例非手術治療的肝損傷,占該組病例的47%,治療成功率98.5%o本組165例中，12例(73.6%)采用非手術治愈。非手術治療包括兩個方面，即輸液、輸血、鎮(zhèn)靜止痛、吸氧、胃腸減壓等治療和觀察。關于肝損傷非手術治療的觀察指征至今仍無統(tǒng)一標準。我們認為具有如下條件吋可行非手術治療及觀察：①血液動力學穩(wěn)定；②無腹膜炎體征；③無腹腔內其他重
6、要臟器的損傷；④具有嚴密觀察和立即改行手術治療的條件；⑤具有高質量B超或(和)CT的監(jiān)測。在觀察期間若出現(xiàn)以下幾種悄況，應立即剖腹探杏：①需人呆輸液、輸血(800^1000ml)才能維持血液動力學穩(wěn)定。休克并不是手術的絕對指征，決定手術的重要因索是血液動力學的變化，如經(jīng)上述處理后，血壓仍不穩(wěn)定，脈搏增快，說明有較大血管損傷及繼續(xù)出血，需急診手術治療。②B超或CT提示腹腔內積血量在lh內超過500訊。③逐漸明顯的腹膜炎體征，說明可能伴有膽道或空腔臟器的損傷；腹腔內積液量的增加，提示病情惡化。因此，非
7、手術治療期間，除嚴密觀察生命體征外，還應密切注意腹部體征。1.2手術治療按AAST的6級分類方法，除部分輕度肝損傷(PII級)需手術縫合止血外,重度肝損傷均需手術治療。肝損傷的手術治療原則是清除失活的組織，迅速、徹底、有效地止血及縫合損傷的肝管，充分腹腔引流。具體處理措施如門①單純清創(chuàng)縫合和腹腔引流。本組68例輕度肝損傷需清創(chuàng)縫合止血，3例死于腦外傷，另17例輕度肝損傷僅預防性放置腹腔引流，術后僅引出少雖液體，發(fā)生膈下感染及膿腫1例。我們現(xiàn)在認為17例均可采用非手術方法治愈。②深部褥式縫合：本組7
8、6例釆用深部褥式縫合，2例因腦挫傷而死亡；1例并發(fā)肝膿腫。深部褥式縫合的技術關鍵是徹底清除無活力組織及結扎斷裂血管、膽管后，再作縫針穿過底部的縫合，不川倒死腔。③堵塞加縫合：本組12例采用清創(chuàng)加大網(wǎng)膜或明膠海綿堵塞縫合。此方法對裂口較長且較深(3cm以上)的肝損傷可達到完全止血的目的。木組術示發(fā)生膽道出血2例，1例死于胸外傷后呼吸衰竭，另一例死于腎損傷后急性腎功能衰竭。④單純紗熱堵塞：本組紗墊堵塞12例，1例死于急性腎功能衰竭，另1例72h取出紗墊吋再次出血，經(jīng)肝動脈結扎及清創(chuàng)縫合
